на то, что происходит сейчас в отделении. Мисс Z. стала интенсивнее и хаотичнее взаимодействовать со своим терапевтом, в отношениях появилась злость. Столкновения с медсестрой стали менее бурными, поскольку сестра, теперь поддерживаемая другими медсестрами, продолжала настаивать на своем. Социальный работник, поняв, что ее поставили в ложное положение, старалась помочь мисс Z. взять на себя ответственность за свою жизнь. Мисс Z. в ответ сделала попытку избавиться от социального работника, но маневр не удался, поскольку другие сотрудники ясно дали ей понять, что ее взаимоотношения с социальным работником несут в себе проблему.Когда различные задействованные в этом случае силы были проанализированы и поняты в процессе психотерапии, а трансферентное по своей природе взаимодействие мисс Z. с персоналом стало основной темой сеансов, частичные объектные отношения пациентки можно было интегрировать, а ее защиты от амбивалентного отношения к матери подвергнуть проработке. Особенно интересны в приведенном случае следующие факты: медсестра мисс Z. сказала, что вела себя с нею жестче, чем с остальными пациентами, а социальный работник на собрании персонала прокомментировала свое поведение так: “Вообще-то я обычно достаточно четко веду себя с пациентами и не позволяю с собою так обращаться. А тут, по непонятным мне самой причинам, заняла такую мягкую позицию”. Мы видим, как интрапсихическая жизнь пациентки воплотилась в межличностном пространстве отделения и вызвала конкретные реакции контрпереноса и заставила сотрудников играть комплементарные роли; анализ всего этого был необходим для нормального хода психотерапии. ФОРМЫ, ЦЕЛИ И ТЕХНИКИ ГРУППОВОЙ ТЕРАПИИ Прежде чем я опишу основные групповые методы, которые применяются в контексте данного подхода, мне хочется ясно определить терапевтическую функцию этих методов. В нашей модели каждому пациенту нужен прежде всего один сотрудник, в чьем ведении находится терапия пациента в отделении и который отвечает за терапевтический, административный и юридический аспекты пребывания пациента в госпитале. Этот сотрудник – госпитальный терапевт, психиатр-администратор, администратор или психотерапевт, несущий ответственность за программу терапии пациента – в идеале должен быть врачом, поскольку в госпитале согласно закону необходимо быть медиком, чтобы принимать решения о госпитализации и психиатрической терапии. Передача такой власти не-медику возможна, но для этого требуется изменение всей сложной системы передачи власти в отделении.Кроме ответственного за терапию сотрудника и индивидуального психотерапевта каждому пациенту должны быть доступны разнообразные группы, ориентированные на выполнение задач, таких как бытовые задачи жизни в отделении, терапевтические занятия и социальная работа. Эти группы позволяют воспроизвести в госпитале основные сферы жизни пациента: дом и социальное окружение, где можно продуктивно заниматься учебой, работой, отдыхом и творчеством. Обычно эти группы маленькие, но в них может участвовать и большое количество пациентов – в идеальном случае при этом не начинают действовать групповые процессы, свойственные большим группам (см. Kernberg, 1980, гл. 11). Группы, ориентированные на задачу, должны быть в значительной мере структурированы и сосредоточены на своем деле, это снижает опасность возникновения “группы, разделяющей основную предпосылку” и опасность активизации регрессивных процессов, свойственных большим группам. В таких группах может участвовать всего один сотрудник или небольшое их число.Каждому пациенту, кроме того, нужно, чтобы существовали структуры для общения лидеров таких групп друг с другом, с сотрудником, отвечающим за терапию данного пациента, и с его психотерапевтом; темой общения является взаимодействие пациента с каждым сотрудником. Такова задача команды – как одной специальности, так и междисциплинарной – на собрании.Другой очень важный тип собраний предназначен для неформального общения персонала и конкретного пациента, где в среде сотрудников, окружающих пациента в отделении и на занятиях, обсуждаются проблемы “обучения жизни”. В идеальном случае это должно быть свободное обсуждение какой-либо конкретной задачи, в выполнении которой участвуют и сотрудники, и пациенты. На таких встречах отношение количества сотрудников к количеству пациентов должно быть достаточно высоким. Кроме того, лишь мудрое распределение обязанностей среди персонала позволяет не терять продуктивности в работе, иначе может оказаться, что все сотрудники одновременно связаны со всеми пациентами. В других моделях терапевтического сообщества роль таких встреч часто выполняет собрание всего сообщества, причем эта роль может даже стоять чуть ли не на первом месте. Я, правда, не считаю целесообразным использовать собрание терапевтического сообщества таким образом, поскольку оно может служить другим целям. В более традиционном, не использующем модель терапевтического сообщества, психиатрическом заведении две функции, которые я описал как встречу команды и встречу, посвященную “обучению жизни”, выполняет ежедневный обход врача.Предложенная мною модель предполагает использование групповой психотерапии для большинства пациентов, что ставит сложные вопросы о взаимоотношении индивидуальной и групповой психотерапии (к этим вопросам я обращусь чуть позже).Хотя необходимо в какой-то мере исследовать взаимоотношения с семьей у всех или у большинства пациентов, семейная терапия, благодаря росту интереса к ней, во многих местах является единственной формой такой работы. Я же отделяю необходимую большинству или всем пациентам помощь опытного социального работника от психотерапии всей семьи. В некоторых случаях семейная терапия необходима, но если пациент при этом ходит на групповую психотерапию и к индивидуальному психотерапевту, существует опасность наложения этих модальностей, что ослабляет или уничтожает эффект каждого отдельного подхода и способствует расщеплению и отыгрыванию вовне.В предложенную мной модель входят собрания терапевтического сообщества, на которые приходят все сотрудники и пациенты; такие собрания должны происходить достаточно часто, чтобы отмечать значимые изменения социального и эмоционального климата в отделении, но не чаще того. Важно ограничить частоту собраний сообщества, чтобы избежать напрасной траты ресурсов на слишком большое количество собраний, отнимающих много времени, энергии и внимания персонала, – это снижает работоспособность.Собрание сообщества выполняет две главные задачи: исследует социальные процессы, влияющие на все сообщество пациентов и персонала в целом, и исследует процессы, происходящие на самом собрании; иными словами, процессы, свойственные большим группам. Исследование социальной системы включает в себя прояснение реальных межличностных конфликтов, требующих вмешательства со стороны администрации сообщества. В то же время необходимо создать атмосферу неформального и спонтанного общения (в отличие от бюрократического, формального обращения с информацией и с повесткой дня), чтобы можно было исследовать процессы, происходящие в большой группе.Таким образом, собрание сообщества должно исследовать влияющие на все сообщество процессы и использовать свое понимание для адекватного принятия решений. Но в то же время следует достаточно терпимо относиться к активизации примитивных объектных отношений, характерной для больших групп, чтобы можно было диагностировать регрессивные групповые процессы всего сообщества, выражающиеся, в частности, в изменении морали, в появлении специфических примитивных тем и в искажении всей социальной системы под воздействием конкретного пациента, под влиянием групповых процессов, происходящих в отделении, или под воздействием администрации госпиталя или отделения.Собрание терапевтического сообщества должен вести опытный сотрудник. За ним следует собрание исключительно для персонала, где анализируется собрание сообщества и обсуждаются поставленные на нем административные задачи. Список групповых структур, входящих в мою модель, завершает организация пациентов, параллельная административной группе сотрудников отделения и связанная с ней административными связями, позволяющими вести переговоры от имени группы пациентов с персоналом и администрацией отделения. Теперь рассмотрим цели и технические аспекты каждой из этих групп. ГРУППА, ОРИЕНТИРОВАННАЯ НА ЗАДАЧУ По определению, такая группа стремится к решению поставленной задачи, не концентрируя свое внимание на отдельных пациентах. Эти задачи должны быть значимыми и иметь отношение к жизни пациента вне госпиталя; поэтому обучение кулинарии, например, более ценно, чем традиционное плетение корзин. Организация в рамках терапевтических занятий процессов работы, обучения, творчества, отдыха и профессиональной подготовки (являющейся сочетанием учебы и работы) позволяет связать эти занятия с тем, что будет нужно пациенту по выходе из госпиталя. Группа, ориентированная на задачу, дает возможность быть лидером, подчиняться, сотрудничать в группе, оценить функции и мобилизовать ресурсы Эго. Занятия способствуют также выражению агрессии, зависимости и сексуального влечения посредством сублимации. Психоаналитическое изучение пациентов в таких группах зависит от опытности и наблюдательности сотрудников, ведущих эти группы. Так, например, удовлетворение пациента с нарциссической личностью, когда тот первенствует в ситуации соревнования или когда он использует свои естественные способности, что резко противоречит его категорическому отказу участвовать в любых действиях, которые требуют встать в “унизительную” позицию ученика, – это важный материал для исследования, тактичной конфронтации и последующей работы в русле индивидуальной психотерапии данного пациента.Группы задач могут также заниматься социальными или политическими делами отделения; сюда относятся правительство пациентов, комитеты, которые оценивают правила и распорядок дня и вносят предложения администрации отделения, группы по организации отдыха в выходные дни, группы взаимопомощи пациентов. Административные связи между конкретными группами пациентов и администрацией отделения делают эту работу осмысленной, в противном случае такие группы были бы пустым символом “демократии”. Основная опасность, угрожающая группам задач, как ни странно, исходит от психоаналитической ориентации с ее тенденцией исследовать скрытое значение любого поведения и функционирования в нем Эго, что может постепенно превратить такую группу в группу психотерапевтическую, где на исследование чувств и конфликтов тратится время, отведенное для рассмотрения объективных целей. ВСТРЕЧА КОМАНДЫ В идеале, если в отделении находятся 20–30 пациентов, две параллельные команды персонала могут поговорить о каждом из 10–15 пациентов, а все лидеры групп, посвященных задачам, – если собрания их происходят достаточно часто – могут кратко обсудить каждого пациента, проговорить, что с ним происходит в течение какого-то промежутка времени, скажем, недели. Ответственный за программы или терапевт госпиталя должен посещать эти встречи. Его задача – использовать полученную информацию для создания программы терапии каждого пациента и для наблюдения за ее реализацией. Кроме того, он должен обсудить эти планы с пациентом и рассказать обо всем, что он делает, индивидуальному психотерапевту. При мудром распределении обязанностей внутри каждой специальности несколько, скажем, медсестер могут передать необходимую информацию всем остальным, так что не возникает необходимости приглашать всех медсестер на каждую встречу команды.Встречи команды чрезвычайно важны, поскольку на них диагностируются паттерны взаимодействия пациента с другими людьми в отделении, интегрируется их понимание, рождаются Динамические гипотезы, ценные для ориентации персонала и важные для индивидуального психотерапевта. На этих встречах также можно принимать решения, касающиеся того, как сотрудники должны давать обратную связь пациенту, в частности, как они должны сообщать о своем восприятии пациенту на встречах “обучения жизни”. ВСТРЕЧИ “ОБУЧЕНИЯ ЖИЗНИ” Такие встречи, на которых присутствуют команды сотрудников и все обсуждаемые пациенты, фокусируются поочередно на том, что происходит с каждым конкретным пациентом в отделении. В идеале такие встречи должен вести тот же человек, который ведет встречу команды, – обычно это вышестоящий член персонала. На этих встречах обсуждаются факты, полученные из наблюдений за текущим поведением пациента в отделении. Участие группы пациентов предполагает необходимость обеспечить надежную защиту приватности субъективных переживаний каждого пациента (в отличие от его поведения). Встреча также дает возможность группе пациентов участвовать в обсуждении каждого своего члена. Опять-таки, важно, чтобы эти встречи не превратились в еще одну разновидность групповой психотерапии; эти группы также должны ориентироваться на задачу, не исследуя внутренние процессы, происходящие в группе. Эти группы обладают огромным потенциалом поддержки и обучения, и надо его полностью использовать. Не стоит забывать, что для их успешного функционирования крайне необходимо, чтобы групповая психотерапия, применяемая при таком подходе, носила скорее экспрессивный, чем поддерживающий характер.Все описанные выше группы должны быть в большой степени структурированы, поскольку у каждой из них есть ясная цель и все они отличаются друг от друга. В таких группах регрессивные процессы уменьшаются или незаметны, что позволяет исследовать ресурсы Эго и функционирование пациентов, но скрывает активизацию примитивных объектных отношений в межличностном пространстве.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72