Право же принимать решения, касающиеся пациентов – и индивидуально, и как группы, – переданы госпитальному терапевту, начальникам специальностей и специальным комитетам персонала и пациентов. Такой вариант позволяет избежать конфликтов вокруг решений, принятых собранием и созданным на нем группами, но это лишает дееспособную структуру собрания ответственности, и тогда его главной задачей становится исследование происходящих на нем групповых процессов. Или же оно становится собранием по изучению общественного мнения, на котором царит пассивность и ощущение своей бесполезности. Поэтому, как я полагаю, лучше передавать собранию сообщества реальную власть – но, разумеется, не всю, иначе это приведет к ролевой неопределенности, что было бы неэффективным использованием демократических структур.В контексте предложенной модели можно организовать процесс обсуждения проблем между группой пациентов и группой персонала таким образом: создается “правительство пациентов” и соответствующий ему комитет персонала, получающий власть или от собрания сообщества или непосредственно из рук исполнительной административной группы отделения. Персонал “консультирует” правительство пациентов, что помогает последним эффективнее пользоваться административными структурами отделения, но комитет персонала должен внимательно относиться к переданной ему власти, имеющей несколько двусмысленную природу.Основная проблема предложенной модели, как, быть может, и всякой модели, которая предполагает широкое участие всех в управлении, заключается в тенденции группы расширять свою сферу решений параллельно той степени свободы и открытости, с которой группа действует. В результате количество обсуждаемых вопросов для каждой группы, принимающей решение, постепенно разрастается. Тогда теряется представление о приоритетах и до реальной проблемы дело доходит лишь тогда, когда она вступает в критическую фазу. Этого можно избежать, четко определив ответственных за структуру каждой группы и поставив четкие рамки времени, за которые данный вопрос должен быть решен. Если группа не может прийти к решению за отведенное на это время, решение принимает лидер группы; если лидер колеблется, вопрос поднимается выше по иерархической административной лестнице и решение принимает директор отделения. Навязчивое самоисследование группы можно контролировать, возвращаясь к централизации принятия решения в том случае, если группа медлит с ответом. Стоит помнить, что главной целью терапевтического сообщества является лечение пациентов, а не обучение управлению. Главное препятствие лечению пациентов заключается в нехватке ресурсов персонала, особенно в дефиците времени у наиболее опытных сотрудников, и эти ресурсы надо беречь.При благоприятных обстоятельствах наступает момент, когда длительная госпитализация пациенту больше не нужна. Вот критерии, по которым об этом можно судить: у пациента в достаточной мере появились понимание или способность к интроспекции, которые усиливают реалистичную мотивацию продолжать терапию, причем эта мотивация проявляется в желании и способности в большей мере отвечать за свою жизнь, о чем можно судить по жизни пациента в отделении; терапевтические взаимоотношения стали довольно прочными, и можно думать, что они продолжатся после выписки пациента; и пациент способен жить нормальной социальной жизнью во внешнем мире. Значительное уменьшение или разрешение вторичной выгоды от болезни – дополнительный важный показатель того, что цели длительной госпитализации были достигнуты. ЛИТЕРАТУРА Abraham, K. (1919). A particular form of neurotic resistance against the psychoanalytic method. In Selected Papers on Psycho-Analysis. New York: Brunner/Mazel, 1979, pp. 303–311.Abraham, K. (1920). Manifestations of the female castration complex. In Selected Papers on Psycho-Analysis. New York: Brunner/Mazel, 1979, pp. 338–369.Adler, G., and Buie, D. H. (1979). The psychotherapeutic approach to aloneness in the borderline patient. In Advances in Psychotherapy of the Borderline Patient, ed. J.LeBoit and A. Capponi. New York: Jason Aronson, pp. 433–448.Alexander, F., et al. (1946). Psychoanalytic Therapy. New York: Ronald Press.American Psychiatric Association (1952). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-I. Washington, D.C.American Psychiatric Association (1968). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-II. Washington, D.C.American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-HI. Washington, D.C.American Psychiatric Association (1981). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-III Casebook. Washington, D.C.Arnold, M. B. (1970). Brain function in emotion: A phenomenological analysis. In Physiological Correlates of Emotion, ed. P. Black. New York: Academic Press, pp. 261–285.Asch, S. S. (1976). Varieties of negative therapeutic reaction and problems of technique. J.American Psychoanalytic Association, 24:383–407.Balint, M. (1968). The Basic Fault: Therapeutic Aspects of Regression. London: Tavistock Publications.Bauer, S., Hunt, H., Gould, M., and Goldstein, E. (1980). Personality organization, structural diagnosis and the structural interview. Psychiatry, 43:224–233.Beauvoir, S. de (1972). The Coming of Age. New York: Putnam.Belknap, I. (1956). Human Problems of a State Mental Hospital. New York: McGraw-Hill.Bellak, L., Hurvich, M., and Gediman, H. (1973). Ego Functions in Schizophrenics, Neurotics, and Normals. New York: Wiley-Intersdence.Berezin, M. (1977). Normal psychology of the aging process revisited. II: The fate of narcissism in old age: Clinical case reports. J. Geriatric Psychiatry, 1:9–26.Berezin, M., and Fern, D. (1967). Persistence of early emotional problems in a seventy-year-old woman . J. Geriatric Psychiatry, 1:45–60.Bergeret, J. (1970). Les Йtats limitйs. Revue Franзaise de Psychanalyse, 34:605–633.Bergmann, K. (1978). Neurosis and personality disorders in old age. In Studies in Geriatric Psychiatry, ed. A. D. Isaacs and F. Post. New York: Wiley, pp. 41–75.Bibring, Б. (1954). Psychoanalysis and the dynamic psychotherapies. J. American Psychoanalytic Association, 2:745–770.Bick, E. (1968). The experience of the skin in early object-relations. International J. Psycho-Analysis, 49:484–486.Bion, W. R. (1952). Group dynamics: A re-view. International J. Psycho-Analysis, 33:235–247.Bion, W. R. (1961). Experiences in Groups. New York: Basic Books.Bion, W. R. (1965). Transformations. New York: Basic Books.Bion, W. R. (1967). Second Thoughts: Selected Papers on Psychoanalysis. New York: Basic Books.Bion, W. R. (1970). Attention and Interpretation. London: Heinemann.Blacker, K., and Tupin, J. (1977). Hysteria and hysterical structure: Developmental and social theories. In Hysterical Personality, ed. M. Horowitz. New York: Jason Aronson, pp. 95–142.Blinder, M. (1966). The hysterical personality. Psychiatry, 29:227–235.Bloch, S., ed. (1979). An Introduction to the Psychotherapies. New York: Oxford University Press, pp. 196–220.Blum, H. (1980). The value of reconstruction in adult psychoanalysis. International J. Psycho-Analysis, 61:39–54.Bromley, D. (1978). Approaches to the study of personality changes in adult life and old age. In Studies in Geriatric Psychiatry, ed. A. D. Isaacs and F. Post. New York: Wiley, pp. 17–40.Carr, A., Goldstein, E., Hunt, H., and Kernberg, 0. (1979). Psychological tests and borderline patients . J. Personality Assessment, 43:582–590.Caudill, W. (1958). The Psychiatric Hospital as a Small Society. Cambridge: Harvard University Press.Chasseguet-Smirgel, J. (1978). Reflexions on the connexions between perversion and sadism. International J. Psycho-Analysis, 59:27–35,Chodoff, P., and Lyons, H. (1958). Hysteria, the hysterical personality and “hysterical” conversion. American J. Psychiatry, 114:734–740.Davanloo, H., ed. (1980). Short-Term Dynamic Psychotherapy. New York: Jason Aronson.Deutsch, F. (1949). Applied Psychoanalysis. New York: Grune & Stratton.Dewald, P. (1971). Psychotherapy: A Dynamic Approach. New York: Basic Books.Easser, B. (1966). Transference resistance in hysterical character neurosis: Technical considerations. In Developments in Psychoanalysis at Columbia University, ed. G. Goldman and D. Shapiro. New York: Hafner, pp. 69–80.Easser, В., and Lesser, S. (1965). Hysterical personality: A re-evaluation. Psychoanalytic Quarterly, 34:390–405.Edelson, M. (1970). Sociotherapy and Psychotherapy. Chicago: University of Chicago Press.Eissler, K. (1950). The Chicago Institute of Psychoanalysis and the sixth period of the development of psychoanalytic technique . J. General Psychology, 42:103–157.Eissler, K. (1953). The effects of the structure of the ego on psychoanalytic technique. J. American Psychoanalytic Association, 1:104–143.Emde, R., Kligman, D. H., Reich, J. H., and Wade, T. D. (1978). Emotional expression in infancy. I: Initial studies of social signaling and an emergent model. In The Development of Affect, ed. M. Lewis and L. Rosenblum. New York: Plenum Press, pp. 125–148.Ezriel, H. (1950). A psychoanalytic approach to the treatment of patients in groups. J. Mental Science, 96:774–779.Fairbairn, W. (1954). An Object-Relations Theory of the Personality. New York: Basic Books.Federn, P. (1952). Ego Psychology and the Psychoses. New York: Basic Books.Fenichel, O. (1941). Problems of Psychoanalytic Technique. Albany. Psychoanalytic Quarterly, Inc.Fenichel, O. (1945a). Neurotic acting out. Psychoanalytic Review, 39:197–206.Fenichel, O. (1945b). Thе Psychoanalytic Thеоrу of Neurosis. New York: Norton.Ferenczi, S. (1919). On the technique of psycho-analysis. In Further Contributions to the Theory and Technique of Psycho-Analysis. New York: Basic Books, 1952.Frances, A. (1980). The DSM-III personality disorders section: A commentary. American J. Psychiatry, 137:1050–1054.Frances, A., and Cooper, A. (1980). The DSM-III controversy: Psychoanalytic perspectives. Bulletin of the Association for Psychoanalytic Medicine, 19:37–43.Frances, A., and Cooper, A. (1981). Descriptive and dynamic psychiatry: A perspective on DSM-III. American J. Psychiatry, 138:1198–1202.Freud, A. (1936). The Ego and the Mechanisms of Defense. The Writings of Anna Freud, 2. New York: International Universities Press, 1966.Freud, A. (1968). Acting out. International J. Psycho-Analysis, 49:165–170.Freud, E., and Meng, H., eds. (1963). Psychoanalysis and Faith. New York: Basic Books.Freud, S. (1914). On narcissism. Standard Edition, 14:69–102. London: Hogarth Press, 1957.Freud, S. (1916). Some character-types met with in psycho-analytic work. Stan-dard Edition, 14:309–333. London: Hogarth Press, 1957.Freud, S. (1923). The ego and the id. Standard Edition, 19:3–66. London: Hogarth Press, 1961.Freud, S. (1930a). Civilization and its discontents. Standard Edition, 21:59–145. London: Hogarth Press, 1930.Freud, S. (19300). Das Unbehagen in der Kultur. Gesammelte Werke, 14:421–506. London: Imago, 1948.Fromm-Reichmann, F. (1950). Principles of Intensive Psychotherapy. Chicago: University of Chicago Press.Fromm-Reichmann, F. (1959). Psychoanalysis and Psychotherapy: Selected Papers. Chicago: University of Chicago Press.Frosch, J. (1964). The psychotic character: Clinical psychiatric considerations. Psychiatric Quarterly, 38:91–96.Frosch, J. (1970). Psychoanalytic considerations of the psychotic character . J. American Psychoanalytic Association, 18:24–50.Frosch, J. (1971). Technique in regard to some specific ego defects in the treatment of borderline patients. Psychiatric Quarterly, 45:216–220.Furer, M. (1977). Personality organization during the recovery of a severely disturbed young child. In Borderline Personality Disorders, ed. P. Hartocollis. New York: International Universities Press, pp. 457–473.Galenson, E., and Roiphe, H. (1977). Some suggested revisions concerning early female development. In Female Psychology, ed. H. P. Blum. New York: International Universities Press, pp. 29–57.Gedo, J. (1964). Concepts for a classification of the psychotherapies. International J. Psycho-Analysis, 45:530–539.Geleerd, E. R. (1958). Borderline states in childhood and adolescence. Psychoanalytic Study of the Child, 13:279–285. New York: International Universities Press.Gianturco, D., and Busse, E. (1978). Psychiatric problems encountered during a long-term study of normal aging volunteers. In Studies in Geriatric Psychiatry, ed. A. D. Isaacs and F. Post. New York: Wiley, pp. 1–16.Gill, M. (195I). Ego psychology and psychotherapy. Psychoanalytic Quarterly, 20:62–71.Gill, M. (1954). Psychoanalysis and exploratory psychotherapy. J. American Psychoanalytic Association, 2:771–797.Gill, M. (1980). The analysis of transference: A critique of Fenichels Problems of Psychoanalytic Technique. International J. Psychoanalytic Psychotherapy, 8:45–55.|Gill, M. (1982). Analysis of Transference, vol. 1. New York: International Universities Press.Gill, M., Newman, R., and Redlich, F. (1954). The Initial Interview in Psychiatric Practice. New York: International Universities Press.Giovacchini, P. (1975). Psychoanalysis of Character Disorders. New York: Jason Aronson.Giovacchini, P. (1978). The psychoanalytic treatment of the alienated patient. In New Perspectives on Psychotherapy of the Borderline Adult, ed. J. F. Masterson. New York: Brunner/MazeJ, pp. 3–19.Giovacchini, P. (1979). The many sides of helplessness: The borderline patient. In Advances in Psychotherapy of the Borderline Patient, ed. J. LeBoit and A. Capponi. New York: Jason Aronson, pp. 227–267.Glover, E. (1955). The Technique of Psycho-Analysis. New York: International Universities Press.Goffman, E. (1961). Asylums. New York: Anchor, Doubleday.Goldberg, A., ed. (1978). The Psychology of the Self: A Casebook. New York: International Universities Press.Goldstein, M., and Jones, J. (1977). Adolescent and familial precursors of borderline and schizophrenic conditions. In Borderline Personality Disorders, ed. P. Hartocollis. New York: International Universities Press, pp. 213–229.Green, A. (1977). The borderline concept. In Borderline Personality Disorders, ed. P. Hartocollis. New York: International Universities Press, pp. 15–44.Greenacre, P. (1950). General problems of acting out. Psychoanalytic Quarterly, 19:455–467.Greenacre, P. (1963). Problems of acting out in the transference relationship. J. American Academy Child Psychiatry, 2:144–175.Greenacre, P. (1968). The psychoanalytic process, transference, and acting out. International J. Psycho-Analysis, 49:211–218.Greenson, R. (1954). The struggle against identification. J. American Psychoanalytic Association, 2:200–217.Greenson, R. (1958). On screen defenses, screen hunger, and screen identity . J. American Psychoanalytic Association, 6:242–262.Greenson, R. (1965). The working alliance and the transference neurosis. Psychoanalytic Quarterly, 34:155–181.Greenson, R. (1970). The unique patient-therapist relationship in borderline patients. Presented at the Annual Meeting of the American Psychiatric Association. Unpublished.Grinberg, L. (1968). On acting out and its role in the psychoanalytic process. International J. Psycho-Analysis, 49:171–178.Grinberg, L. (1979). Projective counteridentification and countertransference. In Countertransference, ed. L. Epstein and A. Feiner. New York: Jason Aronson, pp. 169–192.Grinker, R. (1975). Neurosis, psychosis, and the borderline states. In Comprehensive Textbook of Psychiatry, II, ed. H. I. Kaplan, A. M. Freedman, and B. J. Sadock. Baltimore: Williams & Wilkins, pp. 845–850.Grinker, R., et al. (1961). Psychiatric Social Work. New York: Basic Books.Grinker, R., Werble, В., and Drye, R., eds. (1968). The Borderline Syndrome, New York: Basic Books.Gross, H. (1974). Depression and sadomasochistic personalities. In Personality Disorders, ed. J. R. Lion. Baltimore: Williams & Wilkins, pp. 178–192.Grunberger, B. (1979). Narcissism: Psychoanalytic Essays. New York: International Universities Press.Gunderson, J. (1977). Characteristics of borderlines. In Borderline Personality Disorders, ed. P. Hartocollis. New York: International Universities Press, pp. 173–192.Gunderson, J. (1982). Empirical studies of the borderline diagnosis. In Psychiatry 1982: The American Psychiatric Association Annual Review. Washington, D.C.: American Psychiatric Press, pp. 415–436.Gunderson, J., and Kolb, J. (1978). Discriminating features of borderline patients. American J. Psychiatry, 135:792–796.Gunderson, J., Kolb, J., and Austin, V. (1981). The diagnostic interview for borderlines (DIB). American J. Psychiatry, 138:896–903.Gunderson, J., and Singer, M. (1975). Defining borderline patients: An overview. American J. Psychiatry, 133:1–10.Guntrip, H. (1968). Schizoid Phenomena, Object Relations, and the Self. New York: International Universities Press.Hartmann, H. (1950). Comments on the psychoanalytic theory of the ego. In Essays on Ego Psychology. New York: International Universities Press, 1964, pp. 113–141.Hartmann, H. (1955). Notes on the theory of sublimation. In Essays on Ego Psychology. New York: International Universities Press, 1964, pp. 227–240.Hartmann, H. (1964). Essays on Ego Psychology. New York: International Universities Press.Hartmann, H., Kris, E., and Lowenstein, R. (1946). Comments on the formation of psychic structure. Psychoanalytic Study of the Child, 2:11–38. New York: International Universities Press.Hartocollis, P. (1977). Affects in borderline disorders. In Borderline Personality Disorders, ed. P. Hartocollis. New York: International Universities Press, pp.495–507.Heimann, P. (1955a). A combination of defense mechanisms in paranoid states. In New Directions in Psycho-Analysis, ed. M. Klein, P. Heimann, and R. Money-Kyrle. London: Tavistock Publications, pp. 240–265.Heimann, P. (1955b). A contribution to the re-evaluation of the Oedipus-complex: The early states. In New Directions in Psycho-Analysis, ed. M. Klein, P. Heimann, and R. Money-Kyrle. New York: Basic Books, pp. 23–38.Heimann, P. (1956). Dynamics of transference interpretations. International J. Psycho-Analysis, 37:303–310.Heimann, P. (1960). Countertransference. British J. Medical Psychology, 33:9–15.Herz, M. (1971). Day versus inpatient hospitalization: A controlled study. American J. Psychiatry, 127:1371–1382.Herz, M. (1980). Partial hospitalization, brief hospitalization and aftercare. In Comprehensive Textbook of Psychiatry, III, ed. H. I. Kaplan, A. M. Freedman, and B. J. Sadock. Baltimore: Williams & Wilkins, pp. 2368–2381.Herz, M., Endicott, J ., and Spitzer, R. (1975). Brief hospitalization of patients with families: Initial results. American J. Psychiatry, 132:413–418.Hill, L. (1955). Psychotherapeutic Intervention in Schizophrenia. Chicago: University of Chicago Press.Hoch, P., and Polatin, P. (1949). Pseudoneurotic forms of schizophrenia. Psychiatric Quarterly, 23:248–276.Hoffman, M. (1978). Toward a theory of empathie arousal and development. In The Development of Affect, ed. M. Lewis and L. Rosenblum. New York: Plenum Press, pp. 227–256.Hollon, T. (1962). A rationale for supportive psychotherapy of depressed patients. American J. Psychiatry, 16:655–664.Holzman, P., and Ekstein, R. (1959). Repetition-functions of transitory regressive thinking. Psychoanalytic Quarterly, 28:228–235.Izard, C. (1978). On the ontogenesis of emotions and emotion-cognition relationships in infancy. In The Development of Affect, ed. M. Lewis and L. Rosenblum. New York: Plenum Press, pp. 389–413.Izard, E., and Buechler, S. (1979). Emotion expressions and personality integration in infancy. In Emotions in Personality and Psychopathology, ed. C. Izard. New York: Plenum Press, pp. 447–472.Jacobson, E. (1954). Contribution to the metapsychology of psychotic identifications. /. American Psychoanalytic Association, 2:239–262.Jacobson, E. (1961). Adolescent moods and the remodeling of psychic structures in adolescence. Psychoanalytic Study of the Child, 16:164–183. New York: International Universities Press.Jacobson, E. (1964). The Self and the Object World. New York: International Universities Press.Jacobson, E. (1971). Depression. New York: International Universities Press.Johnson, A. (1949). Sanctions for superego lacunae of adolescents. In Searchlights on Delinquency, ed. K. R. Eissler. New York: International Universities Press, pp. 225–245.Jones, M. (1953). The Therapeutic Community: A New Treatment Method in Psychiatry. New York: Basic Books.Jones, M. (1956). The concept of the therapeutic community. American J. Psychiatry, 112:647–650.Kanzer, M. (1968). Ego alteration and acting out. International J. Psycho-Analysis 49: 431–435.Kernberg, O. (1975). Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York: Jason Aronson.Kernberg, O. (1976). Object Relations Theory and Clinical Psychoanalysis. New York: Jason Aronson.Kernberg, О. (1977). Normal psychology of the aging process revisited-П. J. Geriatric Psychiatry, 10:27–45.Kernberg, О. (1980). Internal World and External Reality. New York: Jason Aronson.Kernberg, O., Burstein, E., Coyne, L., Appetbaum, A., Horwitz, L., and Voth, H. (1972). Psychotherapy and psychoanalysis: Final report of the Mcnninger Foundation’s Psychotherapy Research Project. Bulletin of the Menninger Clinic, 36:1–275.Kernberg, O., Goldstein, E., Carr, A., Hunt, H., Bauer, S., and Blumenthal, R. (1981). Diagnosing borderline personality organization.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72