стал относиться ко мне как благородная жертва, готовая простить и забыть. Он разрешил резкое противоречие между верой в меня как в аналитика и убеждением, что я ему лгал, объяснив мою “ошибку” бессознательным процессом, отражающим негативные чувства к нему, которые я не осознаю, и моими гордостью и упрямством, которые он согласен терпеть, поскольку я призван спасти его как аналитик.Через несколько месяцев вследствие серьезной болезни одного из членов семьи моему пациенту необходимо было покинуть город, и я изменил количество его сеансов, чтобы он смог продолжать терапию. В этот момент я самым пристальным образом следил за всякой возможностью непонимания в вопросах расписания и тогда осознал, насколько чувствую себя под его контролем, когда размышляю о наших встречах и особенно об оплате. Разумеется, повторилась прежняя ситуация, и мистер X. опять обвинил меня в том, что я беру с него лишние деньги.Я стал прямо утверждать, что это его ошибка и что за ней скрывается какая-то важная тема его внутренней жизни, имеющая отношение ко мне. Мистер X. с изумлением сказал, что я, уже солгав ему дважды (что он утверждал с полной уверенностью), осмеливаюсь не только снова повторять свое мошенничество, но вдобавок еще и обвиняю его в своем собственном поведении. Мне стало ясно, что прошлые вспышки гнева пациента в переносе не только возвратились, но еще и усилились, и это свидетельствует о накоплении неразрешенных эпизодов такого рода. Его параноидная регрессия явно уже достигла степени бреда.Я сказал мистеру X., что верю в его искренность и не сомневаюсь, что он действительно верит в свою правоту. Но как бы это ни было больно, я совершенно убежден, что не лгал ему – я с такими предосторожностями относился к его счету, что теперь абсолютно уверен в своей аккуратности. Я добавил, что ему стоит подумать, убежден ли я в своих словах, – хотя, с его точки зрения, они неверны, – или же лгу. Если он считает, что я лгу, значит, мне нельзя доверять как аналитику, потому что от аналитика можно ожидать по меньшей мере полной честности со своими пациентами.Мистер X. был озадачен моими словами и спросил, не значит ли это, что я отказываюсь от него. Я убедил его, что не имел такого намерения, но что вижу только два варианта: либо мы с ним в данный момент живем в двух разных реальностях, – как если бы один из нас сошел с ума, – либо его аналитик все время бесчеловечно и жестоким образом лжет. Тогда пациент сердито обвинил меня в том, что я называю его сумасшедшим. Я ответил, что, если бы мы жили во взаимно противоречащих друг другу реальностях, каждый из нас переживал бы то же, что переживает нормальный человек, общаясь с сумасшедшим, и что я не знаю, как бы он перенес такую ситуацию.Тогда пациент задумался. Он сказал, что не верит ни в то, что я лгу, ни в то, что он сумасшедший. Я заметил, что это очень больно: встретиться с безумием в себе или в человеке, который очень для тебя важен. Это высказывание явилось новым началом психоаналитической работы с установлением параметров техники: мы согласились, что совершенно по-разному воспринимаем реальность и что это является главной темой для исследования в процессе терапии. Я должен добавить, что при невозможности (по крайней мере, на данный момент) разрешить проективную идентификацию пациента с помощью интерпретации, четкое обозначение минимальных границ реальности создало условия для продолжения терапии.Когда пациент понимает, что аналитик может перенести тот факт, что они совершенно по-разному воспринимают реальность, он и сам в состоянии терпеть такое положение вещей, и это первый шаг к осознанию пациентом потери тестирования реальности. Тогда пациент может терпимо относиться к психотическому состоянию: к своим бредовым идеям относительно терапевта. По сути дела, способность аналитика терпимо относиться к психотической реальности пациента помогает последнему терпимо относиться к своему психотическому ядру, признание которого ведет к восстановлению тестирования реальности в переносе. Такой же технический подход применим в случаях галлюцинаций, псевдогаллюцинаций и иллюзий, появляющихся в ситуации терапии. Когда пациент приписывает аналитику грандиозность, садизм, нечестность и даже бред, он может описывать характеристики, которые относит и к своим родителям. Качества и отца, и матери, реальные или фантастические, могут войти в садистическое грандиозное Я при его формировании. Важные генетические предшественники грандиозного Я могут, таким образом, активизироваться в переносе – непосредственно или с помощью проективной идентификации. Но, тем не менее, при таких формах переноса стремление с помощью интерпретации найти генетические связи, как правило, оборачивается неудачей. Главная причина этого заключается в том, что интерпретировать искажения переноса с точки зрения прошлого вообще не удается до тех пор, пока перенос не станет Эго-дистонным.Аналитик чувствует искушение согласиться с пациентом, что его родители в самом деле столь же ужасны, как и аналитик – в его восприятии. Но это утверждение спорно как с теоретической, так и с клинической точки зрения. Во-первых, аналитик не может знать, соответствуют ли родители пациента их описанию или же их образ подвергся искажению – ранее или ретроспективно. Во-вторых, его согласие с тем, что восприятие пациента верно, может временно успокоить последнего, но за этим обычно следует стремление убедить аналитика, что его поведение столь же невыносимо.Если аналитик сознательно пытается подчиниться грандиозности пациента и его садистическому контролю, негативный перенос может переместиться назад, на родителей и другие объекты, но за это аналитику придется платить: полноценная работа над центральной парадигмой переноса и ее проработка станут невозможны.В общем, когда аналитик жестко отстаивает реальность, это усиливает гнев пациента, ему может захотеться уйти из кабинета и иногда даже закончить терапию или, что бывает чаще, продолжать свои нападения на аналитика. Через длительное время и при оптимальных обстоятельствах пациент в конечном итоге может понять, что его восприятие поведения аналитика искажено, и почувствовать вину и озабоченность из-за своих беспричинных нападений, но также и облегчение, поскольку аналитик пережил эти атаки и все еще находится рядом и эмоционально открыт.Такой позитивный ход событий выполняет важнейшую терапевтическую функцию. Он свидетельствует о том, что началось освобождение зависимого нормального Я пациента из плена патологического садистического грандиозного Я. Когда пациент понимает, что его агрессия была неадекватна и вследствие этого у него развивается способность переживать вину и озабоченность, это может быть признаком начала интернализации нормальных предшественников Супер-Эго и появления глубокого объектного отношения, которое позволяет терпеть амбивалентность и свидетельствует о начавшейся интеграции цельных – в отличие от частичных – объектных отношений.Риск преждевременного прекращения терапии и возникновения хронических порочных кругов, состоящих из нападения пациента и ответного нападения на пациента (происходящего в его восприятии), является негативным вариантом развития событий. Позитивный вариант – успешное разрешение крайне регрессивного переноса.Чтобы разрешить длительный параноидный перенос, аналитик должен быть терпеливым, внимательным и прямым. Важно с самого начала подчеркнуть существование опасности, что пациент прервет терапию и будет ощущать это победой своего грандиозного Я над нормальным Я, стремящимся к здоровью. Не менее важно, чтобы пациент понимал, что аналитик может продолжать свою жизнь без него и что вопреки иллюзиям (или бреду) пациента, будто его патологическое грандиозное Я контролирует мир, аналитик вполне проживет сам по себе, даже если пациент прервет терапию. Важно также интерпретировать стремление пациента разрушить спокойное отношение аналитика к возможности прекращения терапии, которое пациент принимает за отвержение со стороны аналитика или за его равнодушие.При терапии пациентов со злокачественным нарциссизмом важно хранить в уме, что целью интерпретации является, во-первых, постоянное утверждение реальности терапевтической ситуации через интерпретацию всех ее искажений. А во-вторых – стремление помочь пациенту достичь такого состояния, когда он сможет посредством свободных ассоциаций исследовать свое бессознательное, вместо того чтобы тратить все свои силы на исследование психики и слов аналитика и на контроль над ним. Другими словами, точкой отсчета для проработки регрессивного переноса злокачественного нарциссизма является восстановление или построение обыкновенных аналитических взаимоотношений, в которых пациент может позволить себе действительно зависеть от аналитика, исследуя свое бессознательное в его присутствии и не воспринимая аналитика как зло.Патологическое садистическое грандиозное Я умело нападает именно на то, в чем пациент находит помощь. При злокачественном разрушении источников помощи используется, в частности, тот факт, что всякая интерпретация гипотетична и ее достоверность проверяется по бессознательной реакции пациента. Когда пациент крайне негативно реагирует на гипотетическую интерпретацию, которая поражает его своей истинностью, возникает очень сложная ситуация. Аналитик должен увидеть и проинтерпретировать такое немедленное разрушение того, что помогает. Часто это означает, что ему следует думать о пациенте между сеансами. Или можно сказать по-другому: такие виды переноса часто занимают мысли аналитика вне сеансов, и эта озабоченность является не патологической реакцией контрпереноса, а нормальной реакцией на крайне разрушительный перенос.Отыгрывая вовне агрессию, направленную на аналитика, пациент может пропускать сеансы, не оплачивать счета, распространять клевету про аналитика и даже красть какие-то предметы из офиса или их ломать. Он может участвовать в агрессивном поведении против аналитика или связанных с ним людей вне сеансов или же проявлять суицидальные наклонности, бессознательно выражая этим победу над аналитиком-неудачником. Кроме постоянной интерпретации, – направленной, в частности, на противоречивые установки пациента, который цепляется за терапию и в то же время всеми силами стремится ее разрушить, – такой ход событий может вынудить аналитика установить границы, вне которых он не согласен продолжать терапию. Обращая внимание пациента на радость, сопровождающую его садистическое обесценивающее поведение на сеансе, аналитик помогает ему осознать разрушительный аспект того, что рационализирующему пациенту представляется “благородным негодованием”.Когда пациент угрожал мне, что запустит в меня тяжелой пепельницей, я спросил его, может ли он меня убедить, что способен контролировать такие импульсы; я добавил, что иначе не смогу продолжить этот сеанс. Другой пациент вставал с кушетки и, садясь в кресло на противоположном конце кабинета, начинал со злобным выражением читать книгу про психоаналитическую технику, в которой предлагались рекомендации полностью, по его мнению, противоположные моим. В данном случае не было угрозы физического насилия и я не чувствовал, что с моей стороны требуется какое-то действие, защищающее границы аналитической ситуации. Третий пациент выбежал из моего кабинета и закричал через весь коридор, где ходили сотрудники и пациенты, что меня немедленно следует лишить медицинской лицензии. В этом случае я прямо сказал пациенту, что могу продолжать терапию лишь при том условии, что он не будет нарушать приватности нашего взаимодействия.Открыто обсуждая с пациентами их поведение до того, как они начнут буйствовать, аналитик предупреждает внезапное прерывание терапии – причем происходящее не только по инициативе пациента, но и по инициативе самого аналитика. Я знаю несколько случаев терапии злокачественного нарциссизма, при которых аналитик, стремясь сохранить видимость аналитических взаимоотношений, избегал интерпретации агрессивного поведения пациента и вскоре после этого внезапно принимал решение закончить терапию.Пациент может попытаться разрушить то, что получил от аналитика, и угрожать ему разными неявными способами. Он может пользоваться языком, который вроде бы говорит об инсайте, выражает фантазии или любопытство по отношению к аналитику. “Мне вас так не хватало после прошлой встречи” или “Мне понравились ваши слова” и подобные высказывания или просьба пояснить интерпретацию приносят временное облегчение на фоне почти непереносимого напряжения терапевтической ситуации. Лишь ретроспективно можно понять, что эти высказывания не несли никакого смысла. Аналитик долгое время учится распознавать такое ложное использование слов по тону голоса или по их месту в сеансе. Другие пациенты “пудрят мозги” аналитику, используя его теории человеческого поведения и успешно тратя много времени на эти теории, одновременно отыгрывая вовне основные аспекты переноса в каких-то других сферах. Пациенты, хронически лгущие аналитику, вносят в аналитическую ситуацию неестественность, которую аналитик сначала объясняет недостатком эмпатии по отношению к пациенту. Аналитик может начать поиск более глубоких причин для недостатка эмпатии в своем контрпереносе и лишь через месяцы, когда нормальное общение восстановлено, приходит к пониманию, что верно ощущал “ложное” качество переноса – то, что Бион (Bion, 1970) называл “паразитарными” трансферентными взаимоотношениями.
Мистер Y. Видный политик с нарциссической личностью и диссоциированным типом гомосексуализма (гомосексуальные эпизоды были совершенно Эго-синтонными в момент их развития, но потом он смотрел на них как на нечто абсолютно чужеродное). Он скрывал природу своих гомосексуальных похождений, лишь косвенно намекая, что ищет мужчин в общественных уборных города, где, поскольку он человек известный для публики, его могут узнать и потом шантажировать.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72