Функциональное перераспределение ресурсов – человеческих и финансовых – в большом психиатрическом госпитале позволяет в какой-то мере обеспечить проведение интенсивной терапии. Такое изменение в структуре большого государственного госпиталя сглаживает его отличия от маленьких частных госпиталей.Развитие специализированной гериатрической службы – новое явление, оно может сильно изменить госпитальную среду для старых пациентов, которых раньше смешивали с хроническими шизофрениками. Специализированные службы кратковременной и длительной гериатрической помощи могут сильно снизить время пребывания в госпитале гериатрических пациентов, в особенности страдающих аффективными психозами.Функцию дневного госпиталя, призванного помочь пациентам, выписавшимся из госпиталя, вернуться в жизнь, дополняют дома с ограниченно самостоятельной жизнью, программы “общего дома” (когда бывшие пациенты госпиталя разделяют ответственность за общую жизнь в многоквартирном доме), дома опеки и клубы бывших пациентов, а также общественные организации, появляющиеся вокруг клиник.Концепция преемственности в помощи психиатрическим пациентам в последнее время была пересмотрена. Оказалось, что программы, при которых один и тот же персонал работает с пациентом в госпитале, затем в дневном стационаре и потом амбулаторно, слишком дорого стоят и часто неэффективны. Забота о выписавшихся пациентах постепенно становится слишком обременительной для персонала госпиталя, что приводит к “синдрому выжженности” и к неэффективному использованию терапевтических возможностей. В идеале, преемственность лечения должен обеспечивать первичный терапевт, который начинает работать с пациентом в госпитале и поддерживает психотерапевтические взаимоотношения с ним после выписки. В этом отношении для пациента важнее иметь цельную программу терапии в госпитале, а также психиатров, целиком работающих в этой программе, чем поддерживать контакт с предыдущим психотерапевтом во время прохождения лечения в госпитале, особенно в случае длительной госпитальной терапии – в данной ситуации предпочтительнее поменять терапевта.В настоящее время в ведущих частных организациях, которые подают пример работы психиатрическим госпиталям, существуют многообразные виды терапии: широкий спектр групповых подходов, всевозможные формы “терапии средой”, применения модели терапевтического сообщества, средств психофармакологии, психологической реабилитации и психотерапии. В контексте подхода “команды сотрудников” к психиатрическим пациентам, развившегося m последние 20 лет, сестринский уход, помощь социального работника, терапевтические занятия и психология являются интегрированными частями медицинского и психиатрического лечения. Каждый профессионал, работая в своей сфере, применяет как свои специальные умения, так и свое личное общение с пациентом, а перенос и контрперенос используются для диагностики всей социальной среды, окружающей пациента. Непосредственное социальное окружение изменяется под воздействием интрапсихических конфликтов пациента и, в свою очередь, влияет на пациента. Сеть формальных и неформальных личных контактов, малых и больших групп госпиталя и связанных с ними переживаний, представляет собой фон, на котором многочисленные переносы и контрпереносы отдельных людей и групп можно диагностировать и терапевтически использовать.Мне кажется, что лучше представлять себе госпиталь как экспериментальную социальную среду, в которой пациент может проявлять свои основные типы патогенных интернализованных объектных отношений и в которой эти активизировавшиеся объектные отношения могут быть выявлены и изменены в контексте индивидуального и группового психотерапевтического взаимодействия. Влияние психоанализа на госпиталь и концепция терапевтического сообщества создают новые модели управления госпиталем и новые структуры, при которых снижается опасность перерождения госпиталя в “тоталитарную” организацию и увеличивается возможность его превращения в лабораторию новых переживаний.Главная задача, стоящая сегодня перед американской психиатрией, – освободить накопленные за последние 50 лет технические знания из пут идеологических искажений и социальных экстраполяций. На практике для оптимального использования этих знаний нужно, чтобы психиатрический госпиталь позволял персоналу пользоваться своими эмоциональными реакциями на пациента для терапевтических целей и создавал атмосферу открытости и функциональную – а не авторитарную – структуру администрации. Функциональная структура администрации не демократична. Отличие функциональной администрации от демократической политической организации стали понимать совсем недавно. К тому же современные концепции управления организациями являются теми знаниями и умениями, которые, по-видимому, необходимы сегодняшним психиатрам. Кроме этого, психиатру, работающему в госпитале, необходимы знания обо всем спектре психофармакологических средств и техник психосоциальной терапии, включая опыт диагностики и терапевтического использования групповых процессов. 21. МОДЕЛЬ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО СООБЩЕСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ПСИХОПАТОЛОГИИ В УСЛОВИЯХ ГОСПИТАЛЯ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ Уже более десяти лет я наблюдаю сильные и слабые стороны применения модели терапевтического сообщества. Она изменила более традиционные виды терапии средой в госпитале, открыла новые возможности для стационарного лечения пациентов с тяжелой патологией характера и пролила свет на то, какой должна быть работа администрации психиатрического госпиталя. Побочными следствиями этого подхода явились некоторые новые неожиданные открытия.Упомянув, что в современной психиатрии часто неверно используют или не понимают термин терапевтическое сообщество, Витли и Гордон (Whitley and Gordon, 1979) определяют его как “особый специализированный подход, использующий для лечения психологические и социальные феномены, присущие большим, четко ограниченным группам живущих рядом людей. В этом смысле оно является расширением терапии средой, вовлекающим больше пациентов и применимым ко всем категориям обитателей психиатрического госпиталя”. В своем блестящем обзоре модели терапевтического сообщества в прошлом и настоящем Витли и Гордон описывают еще одну сторону этой концепции: идеологическую. Фактически и Мэйн, и Джонс, родоначальники модели терапевтического сообщества, выражали свою веру в ценность демократизации процесса терапии и создания “терапевтической среды со спонтанной, основанной на эмоциях (а не созданной по приказу медиков) организацией, в которой участвуют и персонал, и пациенты” (Main, 1946). Джонс (Jones, 1953) указывал, что отказ от иерархической пирамиды, сглаживание ролей и открытое общение есть признаки демократической терапевтической среды.Я думаю, что попытка соединить технические и идеологические концепции – то есть представление, что терапевтическое сообщество является и модальностью лечения, и демократизацией процесса лечения, – порождает как новые открытия и терапевтические достижения, так и недостатки и проблемы.Хотя различные авторы по-разному описывают основные аспекты этого подхода, можно выделить в нем, основываясь на работах Мэйна и Джонса, следующие направления:(1) Терапия как общее дело. Персонал и пациенты, действующие как организованное сообщество, совместно осуществляют лечение пациентов; пациенты активно участвуют в своем лечении, являясь ответственными сотрудниками, а не пассивными больными, которых лечат другие.(2) Терапевтическая культура. Все дела и любые формы взаимодействия направлены на одну цель: на обучение и социальную реабилитацию пациентов. Оптимальное функционирование пациента в терапевтическом сообществе есть первый шаг к возможности оптимально функционировать во внешнем мире.(3) Конфронтация для обучения жизни. Открытый поток общения между пациентами и персоналом осуществляет мгновеннуюобратную связь, касающуюся видимого поведения и реакций на него. Исследование функций этого поведения здесь-и-теперь и возможность экспериментировать с новыми формами поведения учит пациентов жить как в терапевтическом сообществе, так и во внешнем мире.Для этой цели используются такие средства, как групповые собрания (маленькая группа, большая группа и группа, ориентированная на выполнение задачи), где создается климат открытого общения, осуществляется влияние группы, подталкивающее пациента к социализации и реабилитации, и где есть возможность для демократического принятия решений.Независимо от категорий групповых собраний (маленькая, большая или ориентированная на задачу группа), модель терапевтического сообщества использует три основных типа групповых встреч:(1) Собрание сообщества. На него собираются все пациенты и все сотрудники для исследования социальной среды, в которой все они обитают, ее нарушений и недостатков, чтобы увидеть развитие антидемократических и авторитарных тенденций и разрешить эти проблемы.(2) Правительство пациентов. Независимо от того, какие конкретные формы эта тенденция принимает, в терапевтическом сообществе создаются организации пациентов, которые участвуют в социальных процессах и в принятии решений.(3) Встреча персонала. Такая встреча дополняет правительство пациентов, в ней проявляется концепция демократического принятия решений персоналом, кроме того, на ней сотрудники учатся понимать, как на них влияет давление со стороны администрации или чье-либо еще и как влияет на них взаимодействие с пациентами. Встреча персонала позволяет демократическим образом распределить власть соответственно задачам, которые надо выполнять, в отличие от иерархической модели, в которой решения принимаются вышестоящими и спускаются вниз.Концепция терапевтического сообщества содержит некоторые теоретические представления о терапевтическом изменении. Во-первых, она предполагает – верно, как я думаю, – что пациенты (и как отдельные люди, и как группа) могут помогать друг другу. Во-вторых, пациенты в контексте группы могут быть “нормальной”, адекватной и ответственной группой, несмотря на патологическое индивидуальное взаимодействие вне групповой среды. В-третьих, и персонал как группа может функционировать патологически и антитерапевтически, несмотря на то, что по отдельности это зрелые и опытные люди. Действительно, клинический опыт показывает, что патология и социальная эффективность групп не совпадают с патологией или социальной эффективностью ее членов.В-четвертых, предполагается, что авторитарность антитерапевтична и что решения, принятые на основе “силы”, а не “разума”, вредят интересам пациентов. Я думаю, что эта идея верна, если понимать под авторитарностью ситуацию, когда наделенный властью человек принимает решение о чем-то, находящемся вне его полномочий. Я считаю, что авторитарному процессу принятия решения противоположен не демократический, а функциональный процесс. При таком определении я готов согласиться с мыслью, многократно подтверждавшейся в литературе, об отрицательном и иногда разрушающем действии авторитарной системы лечения на благополучие пациента и на ход его терапии. Даже такая авторитарная структура организации, которая явно затрагивает лишь верхнее звено персонала, не может не влиять на всех участников терапевтического сообщества. Авторитарность передается по всей иерархической лестнице с помощью сложных психологических механизмов, в частности, посредством подчинения агрессору и идентификации с ним, и это разрушает подлинность взаимоотношений пациента и терапевта во всей системе госпиталя. Авторитарная администрация госпиталя может таким образом изменять условия терапии, что терапевтическая команда, пытающаяся под них подстроиться, испытывает глубокое замешательство. Такие явления способствуют псевдоадаптации пациента к госпитальной системе, препятствуя его автономии и росту. Авторитарная структура госпиталя, можно сказать, по определению препятствует открытому и непрерывному исследованию госпиталя как социальной системы.Пятое предположение заключается в том, что, в отличие от авторитарной системы лечения, концепция терапевтического сообщества утверждает, что демократизация процесса лечения терапевтична сама по себе. Демократизация повышает самоуважение пациента, помогает ему лучше функционировать, способствует, честности в общении и непосредственно создает условия для роста. Мой опыт заставляет меня поставить под сомнение эту предпосылку. Демократизация процесса принятия решения рождает как терапевтичные, так и антитерапевтичные последствия. Подробнее я рассмотрю этот вопрос позже.В-шестых, согласно модели терапевтического сообщества, коллективное принятие решений в открытой среде общего собрания терапевтично, поскольку питает демократические, а не авторитарные процессы. Позднее я рассмотрю иллюзии, которые содержит в себе это положение.В-седьмых, предполагается, что пациенты могут помогать друг другу индивидуально, и это учит их межличностным навыкам и творчеству, а также усиливает Эго. Мой опыт показывает, что это абсолютно верно. Хотя иногда пациенты могут действовать друг на друга и разрушительно, так что на каждый положительный пример взаимопомощи пациентов можно найти отрицательный, когда один психопат подталкивает другого пациента к самоубийству.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ СООБЩЕСТВО И ЕГО РОДИТЕЛЬСКАЯ СТРУКТУРА Возникает проблема: как сохранить все то явно хорошее, что несет в себе терапевтическое сообщество, избежав тяжелых и иногда разрушительных негативных последствий (которые я опишу ниже) этого, тем не менее, эффективного терапевтического средства? Ведь терапевтическое сообщество – это и терапевтическое использование социальной системы госпиталя, и активизация потенциала пациентов, активно участвующих в своем лечении;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72