Ведущие и обязательные симптомы с позиции формаль-
ной логики относятся к существенным признакам синдрома.
При этом ведущие симптомы - родовые признаки синдро-
ма, а обязательные - его видовые отличия.
Дополнительные симптомы характеризуют признаки, ко-
торые закономерно встречаются в рамках определенного син-
дрома, но могут и отсутствовать. Они свидетельствуют об
определенной тяжести патологического процесса, сопровож-
дающегося появлением данного синдрома, степени его кли-
нической выраженности. Так, голотимические бредовые
идеи пониженной самооценки, суицидальные мысли, наме-
рения, замыслы и действия, являясь дополнительными симп-
томами в структуре депрессивного синдрома классического
типа, указывают на его психотический уровень, особую тя-
жесть, позволяют отличить от непсихотического субдепрес-
сивного синдрома и являются клиническим показанием для
применения медико-социальных мер, в частности недобро-
вольной госпитализации.
Факультативные симптомы имеют еще меньшую связь с
базисным патогенезом. Их появление большей частью зави-
сит от действия превходящих патопластических факторов (<по-
чвы>), модифицирующих структуру синдромов. Они позво-
ляют выделить атипичные варианты последних. Например,
Общая психопатология...
появление в структуре субдепрессивного синдрома таких фа-
культативных симптомов, как выраженные соматовегетатив-
ные расстройства, фобии, обсессии, сенестопатии и др., по-
зволяет типировать его атипичный вариант, называемый лар-
вированной субдепрессией. Дополнительные и факультатив-
ные симптомы с позиции формальной логики относятся к
несущественным признакам синдрома. При этом дополни-
тельные симптомы - собственные признаки, а факультатив-
ные - несобственные.
t/ -
Таким образом, разделение симптомов, образующих син-
дром, на ведущие, обязательные, дополнительные и факуль-
тативные дает возможность не только отнести конкретное
синдромальное образование к той или иной группе, но и
выделить его здесь в конкретный вид, определить выражен-
ность, форму, типичный или атипичный вариант синдрома.
Психопатологические синдромы - структуры, изменяю-
щиеся во времени, что делает необходимым изучение их син-
дромокинеза.
Сиядромокияез- раздел семиотики, издающий ди-
намику возникновения, развития, существования, соотноше-
ния и исчезновения структурных элементов синдрома (от мо-
мента возникновения до полного регресса). Структурно-ди-
намические варианты его отражают определенные варианты
патогенеза и косвенно о них свидетельствуют. Синдромы
могут развиваться этапно (непароксизмальные) и мгновенно
(пароксизмальные). Более подробно об этом см. в 3.1.6.
По степени структурной завершенности синдромы делят-
ся на развернутые и абортивные (редуцированные, нераз-
вернутые). Развервутым называется синдром, структура
которого достигает максимальной степени выраженности. В
тех случаях, когда синдромокинез ограничивается одним из
промежуточных этапов и дальнейшего развития синдрома не
происходит, а его структура имеет незавершенный харак-
тер, синдром называется абортивным
2
38
Глава I
На третьем этапе диагностического процесса применя-
ется динамический подход к изучению не только возникно-
вения, становления, развития и регресса психопатологичес-
ких синдромов, но и их взаимосвязи - сиядромотакси-
са. Последний характеризует патогенетическую однород-
ность, особенности и порядок сочетаний, изменчивость и
скорость чередования синдромов в <длиннике> психическо-
го заболевания. Синдромотаксис представляет собой пере-
ход диагностического процесса на более высокий уровень
систематизации и обобщения клинических данных уже в рам-
ках патокинеза и нозологической предпочтительности синд-
ромов. В нем отражена определенная закономерность раз-
вития клиники болезни, ее психопатологический стереотип,
где все ~ от начала и до конца - присуще именно этому
заболеванию: синдромы инициального этапа, манифеста,
апогея, финала.
Каждая нозологическая единица имеет свой предпочти-
тельный синдромотаксис. Оценка заболевания с позиций
синдромотаксиса позволяет сделать вывод, что каждому эта-
пу психического заболевания соотвествует свой достаточно
строго очерченный <ассортимент> психопатологических син-
дромов. Такой подход объединяет феноменологический, ста-
тистический и динамический принципы психиатрии.
Диагностика включает исследование корреляции между
отдельными синдромами и между синдромами и нозологи-
ческими формами. Каждая нозологическая форма имеет свой
синдромологический ассортимент, а каждый синдром имеет
свои <нозологические зоны>. При одних болезнях синдром
остается относительно независимым, при других возникают
препятствия для его проявления, при третьих создаются ус-
ловия, благоприятствующие его развитию.
Существуют разнообразные варианты синдромотаксиса.
Один из них заключается в усложнении трансформирующих-
ся синдромов. Нередко это проявляется в том, что болезнь
начинается простым синдромом, который по мере утяжеле-
нная психопатология...
ния патологического процесса усложняется, превращается в
сложный за счет последовательного появления (присоедине-
ния) новых ведущих симптомов. Такой синдромотаксис ука-
зывает на утяжеление, прогрессирование, прогредиентность
болезни. Наиболее типичен он для проградиентных заболева-
ний. Примером может служить синдромотаксис параноидной
формы шизофрении: усложнение, при котором неврозоподоб-
ная симптоматика инициального этапа сменяется простым пси-
хотическим бредовым синдромом - паранойяльным, дальней-
шее последовательное усложнение бредового синдрома и пе-
реход к параноидному, затем - к парафренному. При этом к
систематизированному бреду присоединяются псевдогаллюци-
нации и психические автоматизмы, бред физического и пси-
хического воздействия, а впоследствии фантастические кон-
фабуляции. Сложные синдромы на различных этапах разви-
тия болезни также имеют специфический синдромотаксис. Так,
например, депрессивно-параноидный синдром по мере утя-
желения процесса может трансформироваться в онейроидный.
Каждый вариант синдромотаксиса - специфическая кли-
ническая информация о типе патогенетических закономер-
ностей психического заболевания. При этом оказывается,
что каждый синдром в рамках конкретного заболевания имеет
свою историю, т. е. несет в себе информацию, делающую
возможными реконструкцию прошлого и прогнозирование
будущего психопатологического состояния.
Психопатологические синдромы разделяются также на
аозмтивяые и иегативиые. При оценке заболевания не-
обходимо рассматривать их в единстве и взаимосвязи. Такой
принцип важен доя понимания патогенетической сущности и
нозологической предпочтительности синдромов. Психопато-
логические синдромы вне нозологически самостоятельных бо-
лезней не существуют. Проблема взаимной связи позитивных
и негативных синдромов и нозологии исследована А. В. Снеж-
невским {рис. 2,3).
38
Глава I
Он, сопоставив укрупненные позитивные синдромы с но-
зологически самостоятельными болезнями, <рассортировал>
их по тяжести на девять уровней. В рамках 1 уровня (см. рис. 2)
рассматриваются наиболее общие позитивные синдромы с
наименьшей нозологической предпочтительностью.
Яй.2C(xлнollKЯиeтажecпlиoзэmfflныx
жяхопаюлюпгчесвксщщюмов
Они могут встречаться при всех психических болезнях. Син-
дромы I- III уровней соответствуют клинике типичного ма-
ниакально-депрессивного психоза, 1-IV - клинике сложно-
го маниакально-депрессивного психоза и краевым психозам
(промежуточным между маниакально-депрессивным психозом
и шизофренией); 1-V - клинике шизофрении; 1-VI - кли-
нике экзогенных психозов; 1-VII - клинике заболеваний, за-
нимающих промежуточное положение между экзогенными и
Общая психопатология...
органическими психозами; 1-VIII - клинике эпилептической
болезни; 1-IX - синдромальному спектру психических забо-
леваний, связанных с грубой органической патологией мозга.
При сопоставлении негативных расстройств (см. рис. 3) ис-
пользуется тот же принцип-нарастающей тяжести. Так, уро-
вень II, реже ill, максимально достижим при маниакально-
депрессивном психозе; уровень VII - при шизофрении; VIII
- при экзогенных психических заболеваниях и эпилепсии;
Х - при грубых органических поражениях головного мозга.
Рис. 3. Состасшениетяжестнегативеых
!К1Ш>вгго]И)П№Свахащ!фомов
В основе патогенеза психических заболеваний часто ле-
жат механизмы, действующие по принципу саморазвития и
самодвижения: возникновения, формирования, существова-
ния и динамики патологических систем (Крыжановский Г. Н.,
1997). Именно функционирование патологических систем и
1
40
проявляется определенными синдромами и закономерностя-
ми их смены.
На каждого больного в течение жизни действуют различ-
ные патогенные факторы. Патогенез конкретного заболева-
ния запускается и поддерживается только закономерными для
него причинами, выступающими в качестве этиологических.
Примерами могут служить механическое повреждение мозга
при травматической болезни, мутация гена при фенилкето-
нурии, психотравма при неврозе, и т. д. Механизмы патоки-
неза (стереотипа развития патобиологического процесса во вре-
мени) закономерны и устойчивы, что и проявляется внешне
закономерным синдромотаксисом и синдромокинезом. Любой
этап болезни является продуктом предшествующего ее раз-
вития. В то же время в нем потенциально содержатся воз-
можности дальнейшего течения заболевания. Именно в этом
отражается единство статики и динамики последнего.
Важнейшие методологические положения теории диагно-
за применительно к психическим заболеваниям сводятся к
следующим:
1. Ведущий симптом в рамках определенного синдрома
обрастает <созвездием> других симптомов (обязательных, до-
полнительных, факультативных), характерных для данного
случая заболевания или его варианта, что отражает особен-
ности патогенеза и патокинеза болезни. Так, мизофобия (на-
вязчивый страх заражения) довольно быстро <обрастает> на-
вязчивыми влечениями, сложными ритуалами мытья рук,
предохранения от заражения и подавленным настроением.
2. Любой нозологической форме присущи определенные
синдромы и основные закономерности их смены, что харак-
теризует психопатологический стереотип развития заболева-
ния. Каждой самостоятельной нозологической единице при-
сущ свой синдромотаксис. Так, для неврозов характерен на-
бор невротических синдромов и исключаются бред и галлю-
цинации. Последние могут быть при шизофрении, при ко-
торой не наблюдается судорожного синдрома.
Общая психопатология...
3. Каждый синдром при конкретной болезни имеет не
которую специфичность клинической структуры и течения,
связанную с ее патогенетическими особенностями. Так, деп-
рессия при маниакально-депрессивном психозе характери-
зуется суточными колебаниями настроения с улучшением к
вечеру, витальной тоской и т. д., тогда как для депрессии
при неврозах характерны ситуационные колебания настрое-
ния, кататимность переживаний, и т. д.
4. Структура и течение синдромов модифицируются ин-
дивидуальными особенностями больного при сохранении
общего стереотипа синдромокинеза и синдромотаксиса.
Даже при делирии на начальных этапах храбрый человек
пытается бороться с галлюцинаторными образами.
Такой подход позволяет диагностировать конкретную пси-
хическую болезнь у конкретного больного, ее форму и тип
течения, строить прогноз, формировать адекватные лечеб-
ные, реадаптационно-реабилитационные программы, и т. д.
Завершает процесс диагностики обобщение и сопоставле-
ние синдромотаксиса и информации, полученной при иссле-
довании всех иных уровней патологического функциониро-
вания организма больного. Составляется медицинское зак-
лючение о патологическом процессе или состоянии, т. е.
формулируется диагноз определенной нозологической еди-
ницы - идеальной модели болезни, обобщенно описанной в
медицинских терминах и выраженной в языковых знаках.
Этот раздел диагностики является предметом семиологии-
науки о принципах соотнесения конкретной клинической
картины с определенными нозологическими формами. В пси-
хиатрической семиологии целесообразно выделение рода,
вида и типа заболевания.
В зависимости от рода заболевания, определяемого их
этиологической принадлежностью, выделяют следующие
группы:
1. Эндогенные - хромосомные, наследственные или с
наследственным предрасположением (мультифакгориальные)
tt
болезни, патогенез которых обусловлен в основном изначаль-
но внутренними механизмами, сформированными генетически.
2. Экзогенные, при которых этиологический фактор, дей-
ствуя из внешней материальный среды, при взаимодействии
с организмом вызывает его повреждения, которые и форми-
руют патогенез болезни и ее клинику.
3. Психогенные, при которых этиологическим фактором
выступает микросоциальный конфликт, психотравма - вза-
имодействие личности с неприемлемой для нее ситуацией в
системе отношений.
4. Соматогенные (симптоматические), при которых при-
чиной психического расстройства является первично неце-
ребральное соматическое страдание, изменяющее внутрен-
нюю среду организма так, что уже эта измененная среда
становится патогенной для функционирующего мозга и вы-
зывает разнообразные нарушения его деятельности. Напри-
мер, гипогликемия при сахарном диабете приводит к оглу-
шенности.
Вид бояезяи - отдельная нозологическая форма в пре-
делах того или иного рода заболеваний. Видами эндогенных
болезней являются шизофрения и маниакально-депрессив-
ный психоз.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51