Поражение этих
отделов приводит к нарушению двух факторов:
модально-специфического, обеспечивающего временную
корковую организацию движений во времени - важнейший
аспект регуляции движений, так как объединяет отдельные
двигательные элементы в единую динамическую систему;
модально-специфического, подвижности - инертности не-
рвных процессов.
Это отражается на нейродинамике высших психических фун-
кций, снижая их подвижность, лабильность.
Кинетическая апраксия. Поражение верхних отделов
премоторной области. Левополушарные очаги обусловлива-
342
ют появление патологических симптомов в обеих руках, тогда
как правополушарные - только в левой руке. Это свидетель-
ствует о доминирующей роли левого полушария мозга в обес-
печении кинетического фактора в праксисе.
Двигательная симптоматика складывается из различных на-
рушений плавности, автоматизированности, последовательно-
сти, двигательных актов как простых, так и сложных.
А. Р. Лурия обозначал их как <распад кинетической мело-
дии>. Центральным симптомом в премоторном синдроме яв-
ляется наличие двигательных персерваций - бесконтрольных,
плохо осознаваемых циклических элементов движений, пред-
ставляющих собой повторение начавшегося двигательного
акта. Таким образом, невозможным становится переход к сле-
дующему звену программы. При менее грубой патологии эти
трудности представлены в виде изолированного выполнения
каждой из частей программы с постоянным произвольным кон-
тролем (дезавтоматизация), упрощением и укорочением пос-
ледовательности.
При данной локализации патологического процесса обна-
руживаются нарушения письма в виде его дезавтоматизации,
перехода к раздельному написанию букв; утеря индивидуаль-
ных особенностей почерка. Письмо переходит на уровень про-
извольного развернутого исполнения или появляются персер-
верации - больной, начав писать, пишет первую букву и про-
должает автоматически писать ее же. То же проявляется при
рисовании - при задании нарисовать кружок больной изоб-
ражает <моток кругов>.
Эффереитаая (кинетическая) моторная афазия.
Локализация патологического процесса в нижних отделах пре-
моторной зоны левого полушария (зона Брока) приводит к
нарушению речи, при котором патологическая инертность про-
является в трудностях отгормаживания уже произнесенных зву-
ков речи при переходе к следующим. Кинетические трудно-
сти в речевой моторике могут наблюдаться в процессе обыч-
ного речевого высказывания, а также в персеверативной за-
Функционально-локдлцзацшнные аспекты.________________ <хчо
мене развернутого речевого высказывания одним речевым сте-
реотипом (речевым эмболом) при грубых речевых расстрой-
ствах. В случаях относительной сохранности речевого выс-
казывания речь больных с эфферентной моторной афазией ха-
рактеризуется скандированностью, отсутствием плавности,
снижением роли интонационных, эмоциональных и мимичес-
ких компонентов, общим обеднением, особенно за счет гла-
голов (телеграфный стиль), недостаточной речевой инициати-
вой. Как и движения, речь больного теряет индивидуальные
особенности, напоминая речевую продукцию механических
устройств, т. е. страдает экспрессивная сторона речи и пони-
мание, особенно при быстром темпе обращенной к больному
речи, так как ее восприятие требует соответствующей под-
стройки речевой моторики воспринимающего, которая нару-
шена. Эти трудности усугубляются при направленном усложне-
нии ситуации путем инструкции <зажать язык между зубами>.
Динамическая афазия> Очаг поражения располага-
1 ется несколько кпереди и выше зоны Брока в левом полуша-
1 рии головного мозга (поле 9,10,46) в результате чего возни-
1 кают дефекты, связанные с инакгивностью и нарушением внут-
1 ренней программы высказывания. Самостоятельно такие боль-
1 ные почти не высказываются (<дефект речевой инициативы>),
хотя у них нет нарушений речевой моторики и понимание ус-
тной речи достаточно сохранно. В основе этой формы афа-
зии лежат нарушения сукцессивной организации речевого выс-
казывания. Страдает способность дать развернутое речевое
высказывание. Как правило, больные ограничиваются одно-
сложными ответами, часто повторяя в нем слова вопроса. Уст-
ный рассказ или сочинение на заданную тему им недоступны.
Динамическая афазия связана прежде всего с дефектами
внутренней речи. Она состоит из <психологических сказуе-
мых>. У больных с динамической афазией предикативность
внутренней речи распадается, что проявляется в трудностях
построения замысла высказывания, внутренней программы
речи. В ряде случаев нарушения внутренней речи выражают-
ся во внешней в виде пропуска глаголов, предлогов, место-
имений; употребления шаблонных фраз, неразвернутых корот-
ких предложений, более частого использования существитель-
ных в именительном падеже.
Двигательное невнимание. Локализация очага по-
ражения в правом полушарии головного мозга, премоторной
области приводит к нарушению внимания к двигательным ак-
там. Оно обнаруживается в том случае, когда больному пред-
лагается одновременно выполнять движения двумя руками. Они
начинают выполнять движения правильно, но затем левая рука
как бы отключается, и больной продолжает совершать движе-
ния только правой рукой, не осознавая своей ошибки. Сим-
птом игнорирования исчезает, если он совершает движения
отдельно левой и правой рукой.
Нарушение динамики протекания интеллекту-
альных и мнестических процессов. Премоторный син-
дром проявляется в более широком спектре симптомов дефи-
цитарности психологических функций. В его структуру вхо-
дят нарушения интеллектуальной деятельности в виде <интел-
лектуальных персевераций> - трудностей переключения на
новый принцип деятельности. Трудности в решении арифме-
тических задач проявляются в виде застревания больного на
первоначально выполненных действиях; невозможности сме-
нить неправильный алгоритм решения на правильный. При
рассматривании сложной сюжетной картины, больные инерт-
но воспроизводят неправильные ответы, фиксируя взор лишь
на одном фрагменте изображения. Больным доступно воспро-
изведение закрепленной в памяти последовательности в пря-
мом порядке (январь,февраль и т.д.), но они затрудняются
воспроизвести ее в обратном порядке. В задачах на произ-
вольное запоминание у больных наблюдаются проявления па-
тологического проактивного торможения (предшествующий
материал стирает последующий).
Функционольно-локолизационные аспекты... w-т-
Нейропсихологические синдромы поражения
префронтальных отделов лобной коры
головного мозга
Префронтальная кора головного мозга образует передний
ассоциативный комплекс корковых зон, характеризующийся
большой сложностью выполняемых функций. Главными сре-
ди них являются регуляторная и активационная. Эти зоны вхо-
дят в третий структурно-функциональный блок головного мозга
- блок программирования, контроля и регуляции сложных
форм психической деятельности. Нарушение этих функций
проявляется в широком спектре психических нарушений. В
нейропсихологии выделяется три основных варианта синдро-
мов, связанных с поражением префронтальной коры.
Префронтальный конвекситальный синдром.
Клиническое название синдрома - лобный. Одна из особен-
ностей лобного синдрома, осложняющая как его описание,
так и нейропсихологическую диагностику, - большая вариа-
тивность входящих в него симптомов и степени выраженности
синдрома.
Существует большое количество детерминант, определяю-
щих варианты лобного синдрома: локализация патологичес-
кого очага, массивность поражения, присоединение общемоз-
говых симптомов, характер заболевания, возраст больного,
преморбидные особенности. Индивидуально-типологические
особенности человека, уровень его психологической структу-
ры во многом обусловливают возможности компенсации или
маскировки дефекта. Имеются в виду сложность сформиро-
ванных при жизни стереотипов деятельности, широта и глуби-
на <буферной зоны>, в пределах которой происходит сниже-
ние общего уровня регуляции психической активности. Изве-
стно, что высокий уровень сложившихся форм поведения и
профессиональных особенностей даже при тяжелой патоло-
гии определяют доступность для больных достаточно сложных
видов деятельности. <Загадка функций лобных долей> еще до
конца не раскрыта, тем не менее уже систематизированы ос-
новные составляющие этого синдрома;
1. Диссоциация между относительной сохранностью непроиз-
вольной и дефицитарностью произвольной регуляции психических
процессов - в крайних вариантах выраженности больному прак-
тически недоступно произвольное выполнение даже простых
заданий. Поведение таких больных подчинено стереотипам,
штампам и определяется как <полевое>. Примером последне-
го является описанный Лурией случай, когда больной пытал-
ся выйти из комнаты, открыв дверцу шкафа. Утрата функции
произвольного контроля и регуляции деятельности особо от-
четливо проявляется при выполнении заданий, требующих по-
строения программы действий и контроля за их исполнением.
Эти задания могут касаться любой сферы - двигательной, ин-
теллектуальной, мнестической.
2. Регуляторная апраксия (апраксия целевого действия) -
невозможность выполнения двигательной программы, замена
ее сложившейся стереотипной последовательностью. Так, в
ответ на инструкцию <Сожмите мою руку два раза> больной
долго жмет ее или сжимает многократно.
3. Эхопраксия - прямая подчиненность двигательной про-
граммы предъявляемым стимулам. Больной повторяет двига-
тельную инструкцию, а если инструкция предъявляется вер-
бально, то она вообще не выполняется.
4. Нарушение регулирующей функции речи - речевая инст-
рукция усваивается, но не становится механизмом контроля и
коррекции. Вербальный и двигательный компоненты разъе-
пиняются. В наиболее грубых случаях вербальное задание даже
не формируется намерение выполне-
диняются.
не запускает действие
ния движения.
5. Инактивность - исчезновение инициативы, активнос-
ти, может проявляться на различных этапах выполнения дей-
ствия: на этапе формирования намерения, исполнения и сли-
Функционально-локализационные аспекты...
чения. Нарушение произвольной регуляции, нарушение ре-
гулирующей функции речи и инактивность - все эти призна-
ки лобного синдрома могут проявляться в двигательной, ин-
теллектуальной, мнестической и речевой деятельности. Так,
при запоминании страдает стратегия деятельности: больной не
старается запомнить и воспроизвести больше. Кривая запо-
минания имеет форму <плато> - три-четыре слова из десяти
без наращивания количества фиксированных слов. При ре-
шении арифметических задач у больных отсутствует этап пред-
варительной ориентировки в условиях задачи и формирова-
ние плана решения. Они манипулируют с числами, данными
в условии задачи, без осмысления. Ошибки не корригируются.
Наиболее наглядно нарушения целеполагания, программи-
рования и контроля находят свое отражение в речевых рас-
стройствах. Спонтанная речь больных обеднена, они утрачи-
вают речевую инициативу, в речевой продукции много штам-
пов, стереотипов, эхолалий (повторений за обследующим).
Больные не могут построить рассказ на заданную тему, со-
скальзывают на побочные ассоциации, теряя цель высказыва-
ния. В грубых вариантах наступает речевая аспонтанность.
Проявления лобного синдрома наиболее отчетливы при дву-
стороннем поражении префронтальных отделов. При пора-
жении левой лобной доли особенно отчетливо выступает на-
рушение регулирующей функции речи, снижение речевой ини-
циативы, обеднение речевой продукции. Более грубо прояв-
ляется инактивность, снижение интеллектуальных и мнести-
ческих функций.
В случае правополушарных поражений наблюдаются рас-
торможенность речи; обилие речевой продукции с утратой со-
держания; дефекты наглядного, невербального мышления; на-
рушение целостной оценки ситуаций.
Префроитальиый базаяьяый синдром> Локализа-
ция патологического очага в базальных отделах лобных долей
головного мозга приводит к эмоционально-личностным нару-
шениям. Они обладают выраженной латеральной специфич-
ностью. На этом фоне не выявляется расстройств гнозиса,
праксиса и речи.
Уровень мнестических и интеллектуальных процессов сни-
жается. Характерным является нарушение нейродинамичес-
ких параметров деятельности, проявляющихся в сочетании ра-
сторможенности и ригидности - нарушении пластичности пси-
хических процессов.
При правополушарной локализации поражения в базаль-
ных отделах лобных долей характерно знание больным прояв-
лений своего заболевания в сочетании с отсутствием целост-
ного представления о нем и его переживания (анозогнозия).
Общий фон настроения характеризуется благодушием, эйфо-
рией, иногда - расторможенностью аффективной сферы.
Благодушный фон настроения стабилен. Отсутствуют ре-
акции на неуспех - больные объясняют свою неудачу отсут-
ствием навыков. Такая <квазилогическая> аргументация со-
здает лишь видимость осмысления ошибок.
Поражение базальных отделов левой лобной доли голов-
ного мозга характеризуется общим депрессивным фоном на-
строения, который, однако, не вытекает из истинного пере-
живания болезни. Когнитивная составляющая внутренней кар-
тины последней здесь отсутствует. Жалобы либо вообще не
предъявляются больным, либо при расспросе он описывает
соматическое расстройство. На неуспех в заданиях больные
не реагируют, могут иметь место отдельные эмоциональные
реакции в виде негативизма, агрессии, которые носят лабиль-
ный характер.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51