• латанопрост, травопрост;
• тимолол;
• пилокарпин.
Препараты второго выбора:
• бетаксолол;
• проксодолол;
• бринзоламид;
• клонидин.
При проведении медикаментозной терапии 2–3 раза в год на 1 –2 мес терапию изменяют. Следует не только использовать препарат другой фармакологической группы, но и менять тип воздействия на гидродинамику глаза.
Общие принципы нейропротекторной терапии ПОУГ
Нейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения «давления цели».
Е.А. Егоров и В.Н. Алексеев (2001) разделяют нейропротекцию на прямую, когда препараты непосредственно защищают ретинальные ганглии и аксоны зрительного нерва, и непрямую, когда нейропротекторное действие связано с влиянием препаратов на фак–торы риска, ускоряющие гибель нервных клеток.
К прямым нейропротекторам следует отнести бетаксолол, фермен–тные антиоксиданты (супероксиддисмутаза), пептидные биорегуля–торы (ретиналамин). Препараты, оказывающие непрямое нейропро–текторное действие, можно разделить на препараты первого и второго выбора. К непрямым нейропротекторам следует отнести спазмолити–ки, ангиопротекторы, антагонисты кальция, ноотропные препараты, антигипоксанты (цитохром С), неферментативные (витамины С, Е, РР, янтарная кислота, эмоксипин, гистохром) антиоксиданты.
Препараты первого выбора показаны всегда и всем пациентам, так как они влияют на основные звенья патогенеза: сниженную адапта–цию, внутриглазные нарушения микроциркуляции, нарушение рео–логических свойств крови, изменение сосудистой стенки, в том числе на атеросклероз и метаболические нарушения.
Препараты второго выбора корректируют другие факторы риска развития глаукомы в зависимости от их выраженности и значимости.

Первичные закрытоугольные глаукомы
Первичная закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком– наибо–лее часто встречающийся вид этой патологии (70–80%), возникает у лиц среднего и пожилого возраста. Вызывает острые и подострые приступы. В дальнейшем из-за образования гониосинехий переходит в хроническую.
Факторы риска: гиперметропия, мелкая передняя камера, узкий угол передней камеры, крупный хрусталик, тонкий корень радужки, заднее положение шлеммова канала.
Патогенез связан с развитием зрачкового блока при умеренном расширении зрачка, что приводит к выпячиванию корня радужки и блокаде УПК. Иридэктомия купирует приступ, предупреждает разви–тие новых приступов и переход в хроническую форму.
Клиническая картина острого приступа:
• боль в глазу и окружающей его области с иррадиацией по ходу тройничного нерва (лоб, висок, скуловая область);
• брадикардия, тошнота, рвота;
• снижение зрения, появление радужных кругов пред глазами.
Данные обследования:
• смешанная застойная инъекция;
• отек роговицы;
• мелкая или щелевидная передняя камера;
• при длительном существовании приступа в течение несколь–ких дней возможно появление опалесценции влаги передней камеры;
• наблюдается выпячивание кпереди радужки, отек ее стромы, сегментарная атрофия;
• мидриаз, фотореакция зрачка на свет отсутствует;
• резкое повышение внутриглазного давления.
Клиническая картина подострого приступа: незначительное сниже–ние зрения, появление радужных кругов пред глазами.
Данные обследования:
• легкая смешанная инъекция глазного яблока;
• легкий отек роговицы;
• нерезко выраженное расширение зрачка;
• повышение внутриглазного давления до 30–35 мм рт. ст.;
• при гониоскопии – УПК блокирован не на всем протяжении;
• при тонографии наблюдается резкое уменьшение коэффициента легкости оттока.
Дифференциальную диагностику следует проводить с острым ири-доциклитом, офтальмогипертензией, различными видами вторич–ных глауком, связанных со зрачковым блоком (факоморфическая глаукома, бомбаж радужки при его заращении, факотопическая глаукома с ущемление хрусталика в зрачке) или блоком УПК (неоп–ластическая, факотопическая глаукома с дислокацией хрусталика в переднюю камеру). Кроме того, необходимо дифференцировать ост–рый приступ глаукомы с синдромом глаукомоциклитического криза (синдром Познера-Шлоссмана), заболеваниями, сопровождающи–мися синдромом «красного глаза», травмой органа зрения, гиперто–ническим кризом.
Лечение острого приступа закрытоуголной глаукомы.
Медикамен–тозная терапия.
В течение первых 2 ч 1 каплю 1% раствора пилокарпина закапы–вают каждые 15 мин, в течение следующих 2 ч препарат закапывают каждые 30 мин, в течение следующих 2 ч препарат закапывают 1 раз в час. Далее препарат используют 3–6 раз в день в зависимости от сни–жения внутриглазного давления; 0,5% раствор тимолола закапывают по 1 капле 2 раза в день. Внутрь назначают ацетазоламид по 0,25–0,5 г 2–3 раза в день.
Кроме системных ингибиторов карбоангидразы, можно использо–вать 1% суспензию бринзоламида 2 раза в день местно капельно;
Внутрь или парентерально применяют осмотические диуретики (наиболее часто внутрь дают 50% раствор глицерина из расчета 1–2 г на кг веса).
При недостаточном снижении внутриглазного давления можно ввести внутримышечно или внутривенно петлевые диуретики (фуросемид в дозе 20–40 мг)
Если внутриглазное давление не снижается, несмотря на прове–денную терапию, внутримышечно вводят литическую смесь: 1–2 мл 2,5% раствора аминазина; 1 мл 2% раствора димедрола; 1 мл 2% рас–твора промедола. После введения смеси больной должен соблюдать постельный режим в течение 3–4 ч ввиду возможности развития ортостатического коллапса.
Для купирования приступа и предупреждения развития повтор–ных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах.
Если приступ не удалось купировать в течение 12–24 ч, то показа–но хирургическое лечение.
Лечение подострого приступа зависит от выраженности нарушения гидродинамики. Обычно достаточно произвести 3–4 инстилляции 1% раствора пилокарпина в течение нескольких часов. 0,5% раствор тимолола закапывают 2 раза в день, внутрь назначают 0,25 г ацетазоламида 1–3 раза в день. Для купирования приступа и предупрежде–ния развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах.
Лечение хронической закрытоугольной глаукомы.
Препаратами первого выбора являются миотики (1–2% раствор пилокарпина применяют 1–4 раза в день). При неэффективности монотерапии миотиками дополнительно назначают препараты других групп (нельзя применять неселективные симпатомиметики, так как они оказывают мидриатическое действие). В этом слу–чае лучше использовать комбинированные лекарственные формы (фотил, фотил-форте, нормоглаукон, проксакарпин). В случае отсутствия достаточного гипотензивного эффекта пере–ходят к хирургическому лечению. Целесообразно применять нейропротекторную терапию.
Офтальмогипертензия
Все случаи неглаукомного повышения внутриглазного давления можно разделить на:
• псевдогипертензию, которая связана с непроизвольным кратковре–менном повышением внутриглазного давления при приближении к глазу тонометра. При повторном измерении после успокоения пациента внутриглазное давление находится в пределах нормы;
• симптоматическую офтальмогипертензию как симптом глаз–ного (иридоциклит, глаукомоциклитический криз, реактив–ный увеальный синдром) или общего заболевания (синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоз, диэнцефальные нарушения, патологический климакс), отравления или побочного действия лекарственных препаратов (глюкокортикостероиды);
• эссенциалъную офтальмогипертензию, создающую наибольшие трудности при дифференциальной диагностике с простой открытоугольной глаукомой. При офтальмогипертензии наблюдается симметричное изменение офтальмотонуса на обоих глазах, пока–затели оттока внутриглазной жидкости не изменены, нет атрофических и гемодинамических изменений в переднем отрезке глаза (конъюнктива, радужка, УПК). Имеет стабильное или регресси–рующее течение.
При повышении ВГД до 28–30 мм рт. ст. (тонометрическое давле–ние) необходимо назначать гипотензивную терапию и наблюдение, как при открытоугольной глаукоме с повышенным ВГД.
Глава 16
Основы фармакотерапии глазных заболеваний
Глазные капли (растворы, суспензии, спрей) и мази (гели), глазные лекарственные пленки специально разработаны для применения в офтальмологии.
Наиболее частым способом введения лекарственных препаратов в офтальмологии является закапывание глазных капель или заклады–вание мазей.
Помимо активного вещества, оказывающего лечебное действие, в состав глазных препаратов входят различные вспомогательные ком–поненты, которые необходимы для сохранения стабильности лекарс–твенной формы. Однако вспомогательные вещества могут выступать в роли аллергенов и оказывать негативное воздействие на ткани глазно–го яблока и его придатков.
При применении глазных лекарственных форм возможно развитие побочных системных эффектов, связанных с реабсорбцией дейс–твующего вещества в системный кровоток через сосуды радужной оболочки, конъюнктивы, слизистой оболочки носа. Выраженность системных побочных эффектов зависит от индивидуальной чувстви–тельности и возраста больного.
Например, инстилляция 1 капли 1% раствора атропина сульфата ребенку может привести не только к мидриазу и циклоплегии, но к гипертермии, тахикардии и сухости слизистой оболочки рта.
Большинство глазных капель и мазей противопоказаны во время ношения мягких контактных линз из-за опасности кумуляции как активного компонента, так и консервантов, входящих в состав пре–парата.
Если пациент продолжает использовать контактные линзы, его следует предупредить, что их нужно снимать перед закапыванием препарата и надевать вновь не ранее чем через 20–30 мин. Глазные мази следует применять только во время ночного перерыва использо–вания контактных линз.
При назначении двух различных глазных капель и более следует помнить о том, что лечебный эффект первого препарата снижается на 45% при закапывании второго препарата через 30 с. Интервал между инстилляциями должен быть не меньше 10–15 мин, опти–мально – 30 мин.
Режим применения глазных препаратов может быть различным. При острых инфекционных заболеваниях глаза (бактериальный конъюнктивит) препараты закапывают 8–12 раз день, при хроничес–ких процессах (глаукома) – не чаще 2–3 раза в день. Глазные мази закладывают 1–2 раза в день.
Срок годности фабрично изготовленных капель составляет 2–3 года при хранении при комнатной температуре вне воздействия прямо–го солнечного света. После открывания флакона препарат нужно использовать в течение 1 мес.
Глазные мази имеют срок годности около 3 лет при тех же условиях хранения.
Форсированные инстилляции увеличивают количество поступаю–щего в глаз препарата. Глазные капли закапывают 6 раз с интервалом 10 мин в течение 1 ч. Эффективность форсированных инстилляции соответствует субконъюнктивальной инъекции.
Увеличить проникновение лекарственного препарата в глаз можно, закладывая в конъюнктивальный мешок ватку, пропитанную лекарс–твенным препаратом, или мягкую контактную линзу, насыщенную лекарственным средством.
Возможны периокулярные инъекции – подконъюнктивальное, парабульбарное и ретробульбарное введение. При инъекции терапев–тическая концентрация препарата в глаза гораздо выше по сравнению с инстилляциями.
В некоторых случаях лекарственные средства вводят непосредс–твенно в переднюю камеру или в стекловидное тело в условиях опера–ционной. Вводят не более 0,5–1,0 мл препарата.
Для лечения заболеваний сетчатки и зрительного нерва применя–ют имплантацию инфузионной системы в субтеноново пространство. Эта методика была разработана А.П. Нестеровым и С.Н. Басинским. Введение инфузионной системы можно сочетать с прямой элект–ростимуляцией зрительного нерва. С этой целью во время установили инфузионной системы по специальному проводнику в этой зоне вводят электрод для электростимуляции зрительного нерва. Электрический ток изменяет направление потока ионов, что способствует увеличению проникновения лекарственных препаратов в ткани глаза.
Лекарственные препараты можно вводить с помощью фоно– или электрофореза.
Классификация препаратов, применяемых для лечения заболеваний глаз
Средства, применяемые для лечения инфекционных заболеваний глаз:
• антисептики;
• сульфаниламидные препараты;
• антибиотики и другие антибактериальные препараты;
• противогрибковые препараты;
• противовирусные препараты.
Противовоспалительные средства:
• глюкокортикостероиды;
• НПВП.
Средства для лечения аллергических заболеваний глаз:
• мембраностабилизаторы;
• блокаторы гистаминовых рецепторов;
• сосудосуживающие средства.
Средства, применяемые для лечения глаукомы:
• средства, стимулирующие отток;
• средства, угнетающие продукцию;
• нейропротекторы.
Средства, применяемые для лечения и профилактики катаракты.
Мидриатики:
• М-холиноблокаторы;
• альфа-адреномиметики.
Местные анестетики.
Диагностические средства.
Увлажняющие и вяжущие глазные средства («искусственная слеза»).
Стимуляторы регенерации роговицы.
Средства для лечения фибриноидного и гемморрагического синд–рома.
Средства, применяемые при катаракте.
Антисептики. Для лечения и профилактики инфекционных заболе–ваний век и конъюнктивы широко используются различные лекарс–твенные средства, оказывающие антисептическое, обеззараживаю–щее и противовоспалительное действие.
Антисептические препараты применяют для обработки края век при лечении блефаритов, ячменя, для лечения конъюнктивитов, кератитов, а также для профилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, при травмах конъюнктивы, роговицы и инородных телах конъюнктивальной полости.
Фармацевтическая промышленность выпускает комбинирован–ные препараты, оказывающие антисептическое действие, которые содержат борную кислоту.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41