Сенестопатии у больных эпилепсией

Сенестопатии в рамках эпилепсии изучали многие авторы [102, 166, 175, 184, 261]. Отмечено, что наиболее часто сенестопатии наблюдаются у больных темпоральной эпилепсией (у каждого четвертого [184]), в рамках диэнцефальной эпилепсии [102], во время эпилептической ауры, а также в рамках джексоновского припадка [175]. Е. П. Юферева [166] пишет, что сенестопатии у некоторых больных появляются за несколько дней как предвестники генерализованных припадков.
Нами обследовано 12 больных генуинной эпилепсией, среди них 6 со скрытой (ларвированной) эпилепсией. Ни у одного из остальных 6 пациентов судорожные припадки не являлись результатом органических поражений. Если это имело место, то больных мы включали в группу с органическими заболеваниями ЦНС.
Нам не удалось установить принципиальных различий в проявлении сенестопатий у больных шизофренией и эпилепсией, тем не менее следует обратить внимание на некоторые особенности сенестопатий как в статике, так и в динамике [164].
Сенестопатии у больных эпилепсией, наряду с многими другими патологическими проявлениями, имеют тенденцию к пароксизмальному возникновению: наступают внезапно, длятся несколько секунд или минут и так же быстро исчезают. Значительно реже они бывают постоянными на всем протяжении болезни.
Сенестопатии у больных эпилепсией характеризуются чрезвычайной яркостью, интенсивностью, эмоциональной насыщенностью, чувственностью. Больные жалуются, что им «как будто рвут жилы», «как будто нерв взбунтовался в брюшной полости», «как будто кровь разливается по всему телу», «как будто мозг крошится на мелкие кусочки». У больных пониженное настроение, они испытывают тревогу, страх смерти.
Имеется связь между расстройствами сна, сознания (в виде ауры, сумеречного состояния) и возникновением сенестопатий. Сенестопатии могут возникнуть в период ауры, за которой следует эпилептический припадок. Неприятные ощущения могут наблюдаться непосредственно или сразу же после кошмарных сновидений (после того, как приснилось, что «внутренние органы режут ножом», что «больной плавает в луже крови» и др.).
В подобных состояниях при наличии сенестопатий больные с трудом вступают в контакт с врачом, а во время беседы становятся не только более доступными, но все больше «берут инициативу в свои руки» и навязчиво и подробно, с мельчайшими деталями рассказывают о своем состоянии. Тогда их трудно остановить, переключить на другие темы.
Сенестопатии могут наступать после длительной повышенной психической и физической нагрузки или однократного переутомления, что нередко отмечают сами больные, поэтому они придерживаются щадящего режима, даже меняют место работы.
Рассматривая взаимоотношения сенестопатий и эмоциональных расстройств у больных эпилепсией, необходимо отметить, что сенестопатии наступают на высоте эмоционального напряжения, на фоне депрессии с оттенком тревоги, страха, злобности. Больные становятся чрезмерно раздражительными, мелочными, «невыносимыми».
Реже сенестопатии даже при длительном течении не вызывают подобных эмоций, больные с ними как бы свыкаются, и сенестопатии могут быть выявлены лишь при настойчивых расспросах. Такие больные сохраняют трудоспособность. В этих случаях сенестопатии бывают более «элементарными» («как будто колики в области сердца», «как будто зуд в промежности» и др.) и поэтому могут долгое время вводить в заблуждение врача.
Сенестопатии чаще всего бывают с определенной локализацией, или она изменяется в пределах какой-то одной части тела.
Для первого варианта характерны жалобы на своеобразные ощущения в затылочной части головы, неприятные ощущения в правой стороне головы.
Для второго – жалобы, что «чувство жара ударяет в голову», «как будто разряд электрического тока проходит по всему телу», «чувство ветра в позвоночнике», «как будто кровь течет вверх по ноге, по правой стороне тела, ударяет в голову», «как будто что-то течет и переливается в области лба».


Сенестопатии у больных с органическими заболеваниями ЦНС

Практический интерес представляет изучение сенестопатии при органических поражениях ЦНС, в частности при патологии диэнцефальной области. В подобных случаях возникают трудности в диагностике при отграничении неврологической патологии от эндогенных психических заболеваний.
Большинство авторов считают, что при поражении какого-либо участка мозга возможно появление как сенестопатии («симптоматические сенестопатии» [175, 184]), так и других расстройств восприятия [27, 48, 85, 118, 152, 238, 239].
Предприняты попытки обнаружить достоверные специфические черты, характерные для органической патологии, уже в статике синдромов. Д. Д. Федотов, Л. П. Баканева [140] пишут, что в случаях органических заболеваний сенестопатии отличаются интенсивностью, многообразием. Больные часто относятся к ним преувеличенно болезненно: одни жалуются на усиление сенестопатии при изменении атмосферного давления, другие отмечают ухудшение самочувствия после физической нагрузки, утомления, волнения, женщины – перед менструациями.
М. И. Карпова [57] находит, что сенестопатии в целом ряде случаев возникают по типу пароксизма. По содержанию они неприятны и весьма многообразны, характеризуются наличием особенно тягостного эмоционального фона и сильной эмоциональной реакцией больных на проявление ощущений.
Клагес [225] находит, что сенестопатические ощущения у больных с поражением таламуса не в такой степени мучительны и неприятны, как у больных шизофренией. Вместе с тем проявления сенестопатий в обоих случаях очень сходны, поэтому Клагес допускает, что у некоторых больных шизофренией ощущения связаны с органическими изменениями мозга.
Своеобразный психоз у больной энцефалитом описывает Н. М. Вольфсон [29], когда у пациентки возникло «ощущение воды в организме». Появилось и быстро нарастало «ощущение переливания по всему телу жидкости: течет, бурлит, как вода; бьет струями из губ, зубов, щек; все кости, зубы, глаза плавают в воде, расплавляются, вода сечет и бьет ее. Вода эта холодная, голова замерзает, приходится ее кутать».
Надо признать, что для дифференциации заболеваний приведенная характеристика ощущений весьма неспецифична и ненадежна, поэтому основной акцент в диагностике приходится ставить на динамику процесса в целом. В этой связи целесообразно вспомнить, что, согласно данным физиологии гипоталамуса, сенестопатии, если и бывают, то вовсе не являются единственным и ведущим симптомом в комплексе расстройств, они возникают наряду с другими патологическими проявлениями, главным образом в сочетании с астенией, аффективной патологией, бредом ипохондрического содержания и верифицируемыми органическими изменениями ЦНС.
Гипоталамус в физиологическом аспекте характеризуется как: 1) аппарат вегетативной, вазомоторной, висцеральной, обменной, эндокринной регуляции; 2) высший отдел ретикулярной формации с ее восходящими и нисходящими влияниями; 3) часть лимбической системы мозга и других кольцевых структур, включающих определенные отделы мозговой коры и подкорковых образований ([28] и многие другие).
Нарушения всех названных функций тесно переплетены и неотделимы друг от друга. Их сочетание и последовательная смена формируют картину диэнцефального криза, отличную от пароксизмальных состояний, обусловленных поражением других неврологических уровней или соматическими заболеваниями (приступы стенокардии, астмы, колики и т. д.). Единство соматовегетативных и невропсихических расстройств при диэнцефалитах является одним из важнейших дифференциальных диагностических критериев при отграничении их от неврозов и эндогенных психозов. Другой характерной особенностью симптоматики диэнцефалитов является тенденция к их пароксизмальному проявлению.
В работах В. М. Банщикова, Т. А. Невзоровой, Ф. Б. Березина [7] и Ф. Б. Березина [11 –13] отмечено четыре периода в развитии болезни при диэнцефальной органической патологии: инициальный, период полиморфной психопатологической симптоматики, оформленного психопатологического синдрома и относительной компенсации.
1. Инициальный период. Основные признаки – состояние бессилия и аспонтанности. Выполнение самых мелких заданий требует от больных очень больших усилий, и они настойчиво отказываются от работы. Слабость, утомляемость наступают уже с утра и не исчезают, если даже больной находится в состоянии полного покоя. Вначале пароксизмальные аффективные расстройства сопровождаются вегетативно-сосудистыми пароксизмами. Чаще всего это немотивированное беспокойство, тревога, иногда непонятный страх, предчувствие близкой гибели. Иногда страх предшествует вегетативному пароксизму – если купировать страх, то можно избежать вегетативного пароксизма. Могут возникать дисфорические эпизоды, апатия или подавленность. Часто бывают нарушения сна, причем бессонница нередко имеет особую аффективную окраску: больные ночью или совершенно спокойны и безразличны к бессоннице, или испытывают «невыносимую» тревогу.
2. Период полиморфной психопатологической симптоматики. Помимо перечисленных выше расстройств появляются психосенсорные расстройства, симптомы деперсонализации и дереализации, иллюзорные и галлюцинаторные расстройства. Характерны сенестопатии. Нарушения восприятия собственного тела часто затрагивают систему вестибулярного аппарата (чувство падения в бездну, колебания пола под ногами, «койка плавает, качается», «предметы колеблются, поверхность их становится волнистой»). Имеет место нарушение зрительных восприятий в виде искажения перспективы при отдалении или приближении предметов. Иногда имеются приступообразные или пароксизмальные зрительные, тактильные, обонятельные галлюцинации. Почти всегда имеют место расстройства влечений. В этот период психопатологические нарушения фрагментарны и преходящи, нередко возникают в виде пароксизмов, причем их трудно определить рамками определенного синдрома.
3. Период оформленного психопатологического синдрома. Для этого этапа развития болезни характерна циклотимическая, ипохондрическая, невротическая симптоматика. В ипохондрический синдром всегда входят сенестопатии. Могут иметь место все виды сенестопатий (по Яррейсу [220]), но наиболее часто встречаются парестезии и недифференцированные ощущения давления, сжатия, напряжения и т. д. Ощущения появляются периодически. Почти всегда наблюдаются психосенсорные расстройства и деперсонализация.
4. Период относительной компенсации. У больных с ипохондрическим синдромом появляется сознание своей способности к той или иной деятельности и потребность в этой деятельности (компенсация за счет высшей активности).
Сходные данные о проявлениях диэнцефальной патологии и о принципах дифференциальной диагностики можно найти во многих работах [7, 12, 14, 18, 26, 31, 68, 72, 103, 105, 108, 134, 141, 147].
Следует подчеркнуть, что сенестопатии и другие расстройства возникают на фоне резкой астении. Больные не переносят сенсорных раздражителей: малейшего прикосновения, запахов, света, звука и т. д. [1, 3, 4, 65, 93, 96].
Наиболее типичным для таких больных является ипохондрический бред, в котором патологическую интерпретацию чаще всего получают сенестопатии и другие расстройства восприятия [1,3,4,118].
Н. М. Вольфсон [28, 29] пишет, что у подобных больных:
1) бредовые идеи возникают одновременно с диэнцефальными патологическими проявлениями (сенестопатиями, психосенсорными расстройствами, патологическими влечениями, аффективными расстройствами);
2) эти идеи составляют единство патологической картины;
3) предметами бредового толкования становятся сами диэнцефальные симптомы.
Многие авторы [18, 93] отмечают, что почти у всех больных с клиническими проявлениями диэнцефального поражения были объективно обнаружены симптомы поражения ЦНС: симптоматика чаще нечетко выраженная, реже – более четкая с поражением отдельных черепно-мозговых нервов (нистагмоидные движения глазных яблок), повышение сухожильных рефлексов с асимметрией и патологическими рефлексами (чаще кистевыми, реже стопными), рефлексами орального автоматизма, хоботкового и др.
Эти нарушения сочетались с вегетативно-сосудистыми расстройствами, проявлявшимися в выраженных вегетативных реакциях (колебаниях ритма пульса, артериального давления, в нарушениях терморегуляции). У большинства больных отмечались вегетативно-сосудистые пароксизмы различного характера, выраженности и частоты. Почти у всех больных отмечались изменения на краниограмме: усиление надпальцевых вдавливаний, сосудистого рисунка, обызвествление диафрагмы турецкого седла, уплотнение твердой мозговой оболочки вдоль заднего ската спинки турецкого седла и др. При исследовании крови на сахарную нагрузку обнаруживался двугорбый характер сахарной кривой. Исследования щитовидной железы радиоактивным йодом у некоторых больных с клиническими проявлениями гипертиреоза показали либо пониженную, либо нормальную ее функцию, что дает основание говорить о центральном происхождении имеющейся патологии.
А. С. Бобров, В. Г. Корчагина, В. Ф. Минаков [18] обращают внимание на особые изменения личности у больных и считают, что характерной для расстройств диэнцефального генезиса является комбинация состояния «душевной окаменелости» с повышенной ранимостью, обидчивостью, слезливостью, с несвойственными ранее для больного психастеноподобными изменениями характера. Больные становятся тревожными, амбивалентными, неуверенными в себе, задают окружающим бесконечные вопросы, навязчиво и непродуктивно обдумывают диагностические определения, причины безуспешности ранее проведенного лечения.
Бредовые идеи отношения, если и наблюдаются, то бывают конструктивно простыми, касаются обыденных взаимоотношений. Отсутствует характерная для острого шизофренического параноида масштабность психотических переживаний, полярность аффекта, идеи самоуничижения, сменяющиеся переоценкой собственной личности с экспансивными оттенками настроения.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29