Обслужили супер, в восторге
Локальная болезненность в области послеоперационного
рубца; перкуссия в этой области вызывает иррадиирующие боли и правую ногу
(<как электрическим током>). Положительные симптомы натяжения. Отсутствие
коленного, ахпллова и подошвенного рефлексов справа. Гипестезия по зоне L.r,-
Si корешков. На дискограммах обнаружены выраженные дегенеративные изме-
нения и задние грыжи дисков 1..-, и Ls- Si (рис. 173). 6.10 операция-дискэк-
томия с передним спондилодезом LI-!, и L,- Si. К моменту выписки боли и
большая часть расстройств чувствительности исчезли. При осмотре через 10 мес
после операции симптомы нестабильности позвоночника отсутствовали и чув-
ствительность значительно восстановилась. Выполняет прежнюю работу.
Жалоб не предъявляет. К этому же времени на рентгенограммах установлен
анкилоз (рис. 174). На осциллограммах четко выявляется восстановление
сосудистого тонуса нижней конечности (рис. 175). Наблюдение в течение 10 лет
показало стойкость достигнутых результатов.
Сроки наблюдения за 45 повторно оперированными больными
составили от 2 до 14 лет. Полное или практическое выздоровле-
ние установлено у 26 больных, улучшение-у 15, неудовлетвори-
тельный результат - у 4 больных.
Больной К., 54 лет, электросварщик, в 1955 г. после сильного и длительного
охлаждения почувствовал боли в пояснице; со временем они усиливались и
резко обострялись при любом физическом напряже.чии. По поводу поясничио-
крестцового радикулита неоднократно лечился амбулаторно и в стационаре,
однако обострение регулярно повторялось 3-4 раза в год. Лишь 9 лет спустя,
в 1964 г., была диагностирована грыжа диска L,ic. В феврале 1965 г.. в нейро-
хирургической клинике, произведена операция - ламинэктомия 1 и Ls с удале-
нием грыжи диска 1-5. Непосредственный результат был удовлетворительным,
но через 3 мес после операции вновь появились боли в пояснице, которые вско-
ре стали иррадиировать в левую ногу. Прогрессировала усталость мышц спины,
появилась гипестезия по зонам корешков L<, Ls и Si слева. Переведен на инва-
лидность II группы. В клинику поступил в декабре 1966 г. с жалобами на по-
стоянные сильные иррадиируюшие боли, усталость и онемение в пояснице, уси-
ливающиеся после физической нагрузки, онемение и периодические судороги в
левой ноге, с.чижение болевой н тактильной чувсгвительности в левой ноге от
ягодицы и паховой -складки до пальцев стопы.
Рис, 175. Осциллограммы голеней и стоп больного Ц.
и через -"/а года после ламинэктомии; б - через 8 мес после переднего спондилодеза.
Объективно: гомолатеральный сколиоз, выпрямление-лордоза и скованность
походки. Движения в поясничном отделе ограничены, особенно конечная фаза,
и сопровождаются иррадиирующими болями в левую ногу. Такие же ощущения
вызывает нагрузка по оси позвоночника и чрезбрюшинная пальпация нижнепо-
ясничных дисков. Симптомы натяжения резко положительны. Атрофия мышц
левой голени на 3,5 см; ягодичные мышцы слева дряблые. Значительное ослаб-
ление силы мышц левой стопы. Снижение болевой чувствительности в зонах дер-
матома Ls, L<, Ls и полное отсутствие тактильной чувствительности в зоне 1.4
слева. На дискограмме (рис. 176) выраженные дегенеративные изменения с
разрывами дисков и задними грыжевыми выпячиваниями на уровнях La-з, L3-.i
и Ls-Si, истинный рецидив грыжи на уровне L<_5.
С учетом наличия истинного рецидива грыжи и прогрессирова.ния процесса
на других уровнях с явлениями нестабильности, а также неэффективность кон-
сервативной терапии, 21.02.67 г. произведена дискэктомия с передним <оконча-
тым> спондилодезом на уровне La-з, Ls-4, L4-5 и Ls-Si. На 2-й день болевая
и тактильная чувствительность на левой ноге несколько улучшилась, а через
2. нед почти полностью восстановилась (рис. 177). Через 2 мес после операции
на томограммах определяется перестройка костных трансплантатов, которые нс
смещены. К этому времени больной был выписан в гипсовом корсете, В связи с
полным исчезновением болей спустя неделю после выписки больной самовольно
снял корсет и с тех пор им не пользуется. Через 3/а мес после операции он
выполнял все домашние обязанности и большую часть работы на приусадебном
Рис. 176. Днекограммы
больного К. через 2 года
после ламинэктомии с
удалением грыжи диска
L<_5. Задние грыжевые
выпячивания La-s, Ls-.i,
Lg-Si и истинный реци-
див грыжи на уровне
1..1-1.
0 Остеохондрозы позвоночника
Гипестези я
Снижение тактильной
чувстбительности
Рис. 177. Регресс чувствительных расстройств у больного К.
а до операции переднего <окончатого> спондилодеза: б-через 2 нед после операции.
участке. К основной профессии вернулся через 10 мес. Анкилоз зарегистричован
через год после операции (рис. 178). На пенсию вышел в 60 лет. При обследо-
вании через 11 лет жалоб не предъявляет.
При анализе отдаленных результатов выявлено, что 4 больных
вскоре после выписки из клиники самовольно сняли корсеты, од-
нако, несмотря на раннюю активизацию и отсутствие фиксации, у
них также отмечен положительный результат.
В группу больных с удовлетворительными результатами
(улучшение) отнесено 15 человек. Хотя все они избавились от
острой боли и приступили к работе (9 работают по прежней спе-
циальности, а 6 преешли на облегченную работу), остались тупые
боли в пояснице, а у 5 человек- радикулярные боли. У 7 боль-
ных этой группы констатировано обострение не обнаруженного
ранее шейного остеохондроза. У 1 больного причиной неполного
выздоровления явилась наша тактическая ошибка: операция была
произведена на одном диске при поражении двух дисков.
306
Рис. 178, Спондилограмма больного К. через
год после переднего <окончатого> спондилоде-
за La-si Ls-4, 1-4-5 и Lg-Si. Анкилоз.
Рис. 179. Дискограммы больного В через 1/,. года после ламинэктомнн (отрица-
тельная эксплорация). Выраженная дегенерация с задними грыжевыми выпячива-
ниями Lf-s и LS-Si; диск Ls-4 нормальный.
Рис. 180, Дискограмма больной К. Неудовлетворительный результат после опера-
ции переднего <окончатого> спондилодеза 14-5 и Lg-Si. Мигрирующип пролапс
диска L4-5 не был диагностирован до операции.
Больной В., 37 лет, шофер, заболел остро в 1948 г., подняи железнодороя;-
ный рельс Хролическая люмбалгия с редкими обострениями в течение 10 лет.
Переведен на более легкую работу, не связанную с неудобным положением ту-
ловища. В 1958 г. после работы в холодной воде возобновились боли в поясни-
це с иррадиацией в левую ногу. Несколько раз лечился по поводу почечной ко-
лики, однако тщательное обследование в урологической клинике позволило пол-
ностью отвергнуть диагноз почечнокаменной болезни. В 1963 г. поступил в одну
из московских больниц, где были диагностированы поясничлый остеохондроз,
вторичный менингорадикулит и заподозрена грыжа диска. В июне того же года
произведены ламинэктомия La, L?, и U ревизия субдурального пространсгва и
фораминэктомия Lz и L<. Грыжи диска не было обнаружено. Отсутствие эффек-
та выявилось сразу после операции. Больной .не мог даже самостоятельно одеть-
ся. Переведен на инвалидность II группы, работал сторожем. После операции
страдал импотенцией. В декабре 1964 г. поступил в нашу клинику с выражен-
ными статическими и неврологическими расстройствами, а также с явлениями
спондилоартроза. На дискограммах дегенерация дисков в виде фрагментации
с задними грыжевыми выпячиваниями на уровне L<_5 и Ls-Si (рис. 179).
30.12.64 г. операция: дискэктомия с передним <окончатым> спонди.юдезом 14-5.
Через 2 мес выписан в удовлетворительном состоянии. Люмбоишиалгический синд-
ром значительно уменьшился, но полностью не ликвидирован. Хотя анкилоз
наступил через 6 мес, однако после снятия корсета возобновились признаки не-
стабильности позвоночника. Через год после операции приступил к облегченной
работе (в автопарке). Жалуется на усталость мышц спины и боли в пояснице
при подъеме тяжести больше 15 кг и при однообразном положении тела доль-
ше 2 ч. Симптомы натяжения положительные. Остается гипестезия в зоне ко-
решка Si. Половые расстройства также не ликвидированы. Наблюдение за боль-
ным в течение 13 лет подтвердило неполное выздоровление.
У 4 больных констатирован неудовлетворительный результат
вследствие ошибочных показаний к переднему спондилодезу, при-
чиной которых была недооценка клинических данных, указывав-
ших на наличие арахноидита (двусторонняя симптоматика, диф-
фузность неврологических симптомов, <сухая> пункция, характер
болевого синдрома и т. д.). Этих больных безусловно следовало
повторно оперировать задним доступом для разъединения арахно-
идальных сращений и удаления грыжи дисков с одномоментной
задней стабилизацией.
Повторные операции при рецидивах после переднего спонди-
лодеза выполнены у 12 больных из 4)0 (3%). Во всех случаях
причиной неудовлетворительных исходов являлись неправильные
показания к переднему спондилодезу из-за ошибочной диагности-
ки (арахноидит и мигрирующий пролапс диска в спинномозговом
канале) (рис. 180). После повторной операции (ламинэктомия)
наступило улучшение.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА,
ПРОВОДИМЫЕ ЗАДНИМ ДОСТУПОМ
Показания и противопоказания к операции задним доступом
В нашей клинике операция задним доступом (ламинэктомия) по
поводу остеохондроза позвоночника первично произведена 155
больным, т. е. /в оперированных. Сюда не включены 15 больных,
оперированных у нас вторично задним доступом: 3-с распрост-
раненным остеохондрозом, 12-после неудачных результатов пе-
реднего спондилодеза. В зависимости от локализации процесса
операции осуществлялись на следующих отделах: поясничном -у
125 больных, шейном у 27, грудном - у 3 больных.
Операцию задним доступом, являющуюся паллиативным вме-
шательством, следует применять в следующих случаях: 1) при об-
ширных грыжевых выпячиваниях, а также свободных <секвест-
рах> диска в спинномозговом канале с резко выраженной невро-
логической симптоматикой и синдромом сдавления корешков
конского хвоста: 2) при грыжевых выпячиваниях в грудном и
шейном отделах позвоночника с клинической картиной сдавления
спинного мозга; в шейном отделе такое сдавление часто обуслов-
лено костными разрастаниями (остеофиты), и в этих случаях ла-
минэктомия должна сочетаться с передним снондилодезом одно-
временно или последовательно; 3) при выраженном и стойком
болевом синдроме, обусловленном грыжей диска поясничного от-
дела при сопутствующем ожирении. Ожирение представляет из-
вестные трудности для осуществления переднего доступа; опера-
ция должна производиться только при неэффективности консер-
вативного лечения.
При наличии синдрома сдавления конского хвоста или спин-
ного мозга показания к операции задним доступом являются аб-
солютными и вмешательство должно быть произведено как мож-
но раньше. Симптомы <паралитического ишиаса> при этом выра-
жаются в остро или недавно наступившем парезе стопы (реже
обеих стоп) и тазовых расстройствах в виде нарушения мочеис-
пускания с гипестезией или участками анестезии аногенитальной
области. Консервативное лечение в этих случаях приводит к по-
тере времени и в конечном итоге к необратимым изменениям в
нервных элементах.
При решении вопроса об оперативном вмешательстве необхо-
димо учитывать данные контрастного рентгенологического иссле-
дования (миелография), ликвородинамических проб и состава
Рис. 181. Миелограммы больной Щ. Срединная грыжа диска L<_5, верисициро-
ван,![ая на операции.
ликвора. Полученная информация позволяет отличить патологию
дисков от интраспииальных новообразований (рис. 181).
Операция задним доступом противопоказана при синдроме
реактивного эпидурита (резидуальная стадия грыжи). В этом
случае у больных имеется типичный <грыжевой> анамнез но с
очень длительным сроком заболевания; при постепенном умень-
шении вертсбрального синдрома сохраняются полирадикулярные
корешковые расстройства в виде упорных болей, атрофии и сла-
бости мышц, нарушения чувствительности. На обычных сиондило-
граммах обнаруживается типичная картина остеохондроза. Конт-
растные исследования чаще всего указывают на полный разрыв
задних отделов диска без выпячивания. Ламинэктомия, по дан-
ным большинства авторов, грыжу диска не выявляет, что приво-
дит к малоутешительным результатам лечения или к ухудшению
болезни.
С большой осторожностью следует ставить показания к опера-
тивному вмешательству у лиц с истерическими реакциями или
функциональными неврозами, когда субъективные наслоения рез-
ко преобладают над объективными данными.
16. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОЯСНИЧНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ,
ПРОВОДИМЫЕ ЗАДНИМ ДОСТУПОМ
Некоторые вопросы техники операции
Наиболее целесообразно укладывать больного на здоровый бок;
ноги должны быть согнуты в коленных и тазобедренных суставах!
При этом объект оперативного вмешательства (грыжа) оказыва-
" " ниях хорошо доступен обзору-
надвигают книзу и защищают ватными
прокладками. Операцию выполняет бригада из 3 человек- хирург
с одним ассистентом, располагающимся рядом (удобнее вего
чтобы оба сидели), и операционная сестра вторая находит v
ножного конца стола. ""яится у
Обезболивание может быть как местное так и общее Пое-
мущество местной анестезии заключается в том, что Контакте
больным облегчает поиски грыжи диска. Нередко, однако пол-
ной анестезии и тем более релаксации мышц не наступает Мы
пользуемся эндотрахеальным наркозом с релаксантами и управ-
ляемым дыханием. Во избежание ошибок ри подходе к соотв-
ствующему диску в виде неправильного отсчета остистых отрост-
ков перед операцией необходимо произвести рентгенограмму в
боковой проекции с контрольной маркировкой остистого отрост-
ка (куском просвинцованной резины размером 1,5х05 см) или
двумя небольшими иглами, введенными в межостистые промежут-
ки.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
рубца; перкуссия в этой области вызывает иррадиирующие боли и правую ногу
(<как электрическим током>). Положительные симптомы натяжения. Отсутствие
коленного, ахпллова и подошвенного рефлексов справа. Гипестезия по зоне L.r,-
Si корешков. На дискограммах обнаружены выраженные дегенеративные изме-
нения и задние грыжи дисков 1..-, и Ls- Si (рис. 173). 6.10 операция-дискэк-
томия с передним спондилодезом LI-!, и L,- Si. К моменту выписки боли и
большая часть расстройств чувствительности исчезли. При осмотре через 10 мес
после операции симптомы нестабильности позвоночника отсутствовали и чув-
ствительность значительно восстановилась. Выполняет прежнюю работу.
Жалоб не предъявляет. К этому же времени на рентгенограммах установлен
анкилоз (рис. 174). На осциллограммах четко выявляется восстановление
сосудистого тонуса нижней конечности (рис. 175). Наблюдение в течение 10 лет
показало стойкость достигнутых результатов.
Сроки наблюдения за 45 повторно оперированными больными
составили от 2 до 14 лет. Полное или практическое выздоровле-
ние установлено у 26 больных, улучшение-у 15, неудовлетвори-
тельный результат - у 4 больных.
Больной К., 54 лет, электросварщик, в 1955 г. после сильного и длительного
охлаждения почувствовал боли в пояснице; со временем они усиливались и
резко обострялись при любом физическом напряже.чии. По поводу поясничио-
крестцового радикулита неоднократно лечился амбулаторно и в стационаре,
однако обострение регулярно повторялось 3-4 раза в год. Лишь 9 лет спустя,
в 1964 г., была диагностирована грыжа диска L,ic. В феврале 1965 г.. в нейро-
хирургической клинике, произведена операция - ламинэктомия 1 и Ls с удале-
нием грыжи диска 1-5. Непосредственный результат был удовлетворительным,
но через 3 мес после операции вновь появились боли в пояснице, которые вско-
ре стали иррадиировать в левую ногу. Прогрессировала усталость мышц спины,
появилась гипестезия по зонам корешков L<, Ls и Si слева. Переведен на инва-
лидность II группы. В клинику поступил в декабре 1966 г. с жалобами на по-
стоянные сильные иррадиируюшие боли, усталость и онемение в пояснице, уси-
ливающиеся после физической нагрузки, онемение и периодические судороги в
левой ноге, с.чижение болевой н тактильной чувсгвительности в левой ноге от
ягодицы и паховой -складки до пальцев стопы.
Рис, 175. Осциллограммы голеней и стоп больного Ц.
и через -"/а года после ламинэктомии; б - через 8 мес после переднего спондилодеза.
Объективно: гомолатеральный сколиоз, выпрямление-лордоза и скованность
походки. Движения в поясничном отделе ограничены, особенно конечная фаза,
и сопровождаются иррадиирующими болями в левую ногу. Такие же ощущения
вызывает нагрузка по оси позвоночника и чрезбрюшинная пальпация нижнепо-
ясничных дисков. Симптомы натяжения резко положительны. Атрофия мышц
левой голени на 3,5 см; ягодичные мышцы слева дряблые. Значительное ослаб-
ление силы мышц левой стопы. Снижение болевой чувствительности в зонах дер-
матома Ls, L<, Ls и полное отсутствие тактильной чувствительности в зоне 1.4
слева. На дискограмме (рис. 176) выраженные дегенеративные изменения с
разрывами дисков и задними грыжевыми выпячиваниями на уровнях La-з, L3-.i
и Ls-Si, истинный рецидив грыжи на уровне L<_5.
С учетом наличия истинного рецидива грыжи и прогрессирова.ния процесса
на других уровнях с явлениями нестабильности, а также неэффективность кон-
сервативной терапии, 21.02.67 г. произведена дискэктомия с передним <оконча-
тым> спондилодезом на уровне La-з, Ls-4, L4-5 и Ls-Si. На 2-й день болевая
и тактильная чувствительность на левой ноге несколько улучшилась, а через
2. нед почти полностью восстановилась (рис. 177). Через 2 мес после операции
на томограммах определяется перестройка костных трансплантатов, которые нс
смещены. К этому времени больной был выписан в гипсовом корсете, В связи с
полным исчезновением болей спустя неделю после выписки больной самовольно
снял корсет и с тех пор им не пользуется. Через 3/а мес после операции он
выполнял все домашние обязанности и большую часть работы на приусадебном
Рис. 176. Днекограммы
больного К. через 2 года
после ламинэктомии с
удалением грыжи диска
L<_5. Задние грыжевые
выпячивания La-s, Ls-.i,
Lg-Si и истинный реци-
див грыжи на уровне
1..1-1.
0 Остеохондрозы позвоночника
Гипестези я
Снижение тактильной
чувстбительности
Рис. 177. Регресс чувствительных расстройств у больного К.
а до операции переднего <окончатого> спондилодеза: б-через 2 нед после операции.
участке. К основной профессии вернулся через 10 мес. Анкилоз зарегистричован
через год после операции (рис. 178). На пенсию вышел в 60 лет. При обследо-
вании через 11 лет жалоб не предъявляет.
При анализе отдаленных результатов выявлено, что 4 больных
вскоре после выписки из клиники самовольно сняли корсеты, од-
нако, несмотря на раннюю активизацию и отсутствие фиксации, у
них также отмечен положительный результат.
В группу больных с удовлетворительными результатами
(улучшение) отнесено 15 человек. Хотя все они избавились от
острой боли и приступили к работе (9 работают по прежней спе-
циальности, а 6 преешли на облегченную работу), остались тупые
боли в пояснице, а у 5 человек- радикулярные боли. У 7 боль-
ных этой группы констатировано обострение не обнаруженного
ранее шейного остеохондроза. У 1 больного причиной неполного
выздоровления явилась наша тактическая ошибка: операция была
произведена на одном диске при поражении двух дисков.
306
Рис. 178, Спондилограмма больного К. через
год после переднего <окончатого> спондилоде-
за La-si Ls-4, 1-4-5 и Lg-Si. Анкилоз.
Рис. 179. Дискограммы больного В через 1/,. года после ламинэктомнн (отрица-
тельная эксплорация). Выраженная дегенерация с задними грыжевыми выпячива-
ниями Lf-s и LS-Si; диск Ls-4 нормальный.
Рис. 180, Дискограмма больной К. Неудовлетворительный результат после опера-
ции переднего <окончатого> спондилодеза 14-5 и Lg-Si. Мигрирующип пролапс
диска L4-5 не был диагностирован до операции.
Больной В., 37 лет, шофер, заболел остро в 1948 г., подняи железнодороя;-
ный рельс Хролическая люмбалгия с редкими обострениями в течение 10 лет.
Переведен на более легкую работу, не связанную с неудобным положением ту-
ловища. В 1958 г. после работы в холодной воде возобновились боли в поясни-
це с иррадиацией в левую ногу. Несколько раз лечился по поводу почечной ко-
лики, однако тщательное обследование в урологической клинике позволило пол-
ностью отвергнуть диагноз почечнокаменной болезни. В 1963 г. поступил в одну
из московских больниц, где были диагностированы поясничлый остеохондроз,
вторичный менингорадикулит и заподозрена грыжа диска. В июне того же года
произведены ламинэктомия La, L?, и U ревизия субдурального пространсгва и
фораминэктомия Lz и L<. Грыжи диска не было обнаружено. Отсутствие эффек-
та выявилось сразу после операции. Больной .не мог даже самостоятельно одеть-
ся. Переведен на инвалидность II группы, работал сторожем. После операции
страдал импотенцией. В декабре 1964 г. поступил в нашу клинику с выражен-
ными статическими и неврологическими расстройствами, а также с явлениями
спондилоартроза. На дискограммах дегенерация дисков в виде фрагментации
с задними грыжевыми выпячиваниями на уровне L<_5 и Ls-Si (рис. 179).
30.12.64 г. операция: дискэктомия с передним <окончатым> спонди.юдезом 14-5.
Через 2 мес выписан в удовлетворительном состоянии. Люмбоишиалгический синд-
ром значительно уменьшился, но полностью не ликвидирован. Хотя анкилоз
наступил через 6 мес, однако после снятия корсета возобновились признаки не-
стабильности позвоночника. Через год после операции приступил к облегченной
работе (в автопарке). Жалуется на усталость мышц спины и боли в пояснице
при подъеме тяжести больше 15 кг и при однообразном положении тела доль-
ше 2 ч. Симптомы натяжения положительные. Остается гипестезия в зоне ко-
решка Si. Половые расстройства также не ликвидированы. Наблюдение за боль-
ным в течение 13 лет подтвердило неполное выздоровление.
У 4 больных констатирован неудовлетворительный результат
вследствие ошибочных показаний к переднему спондилодезу, при-
чиной которых была недооценка клинических данных, указывав-
ших на наличие арахноидита (двусторонняя симптоматика, диф-
фузность неврологических симптомов, <сухая> пункция, характер
болевого синдрома и т. д.). Этих больных безусловно следовало
повторно оперировать задним доступом для разъединения арахно-
идальных сращений и удаления грыжи дисков с одномоментной
задней стабилизацией.
Повторные операции при рецидивах после переднего спонди-
лодеза выполнены у 12 больных из 4)0 (3%). Во всех случаях
причиной неудовлетворительных исходов являлись неправильные
показания к переднему спондилодезу из-за ошибочной диагности-
ки (арахноидит и мигрирующий пролапс диска в спинномозговом
канале) (рис. 180). После повторной операции (ламинэктомия)
наступило улучшение.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА,
ПРОВОДИМЫЕ ЗАДНИМ ДОСТУПОМ
Показания и противопоказания к операции задним доступом
В нашей клинике операция задним доступом (ламинэктомия) по
поводу остеохондроза позвоночника первично произведена 155
больным, т. е. /в оперированных. Сюда не включены 15 больных,
оперированных у нас вторично задним доступом: 3-с распрост-
раненным остеохондрозом, 12-после неудачных результатов пе-
реднего спондилодеза. В зависимости от локализации процесса
операции осуществлялись на следующих отделах: поясничном -у
125 больных, шейном у 27, грудном - у 3 больных.
Операцию задним доступом, являющуюся паллиативным вме-
шательством, следует применять в следующих случаях: 1) при об-
ширных грыжевых выпячиваниях, а также свободных <секвест-
рах> диска в спинномозговом канале с резко выраженной невро-
логической симптоматикой и синдромом сдавления корешков
конского хвоста: 2) при грыжевых выпячиваниях в грудном и
шейном отделах позвоночника с клинической картиной сдавления
спинного мозга; в шейном отделе такое сдавление часто обуслов-
лено костными разрастаниями (остеофиты), и в этих случаях ла-
минэктомия должна сочетаться с передним снондилодезом одно-
временно или последовательно; 3) при выраженном и стойком
болевом синдроме, обусловленном грыжей диска поясничного от-
дела при сопутствующем ожирении. Ожирение представляет из-
вестные трудности для осуществления переднего доступа; опера-
ция должна производиться только при неэффективности консер-
вативного лечения.
При наличии синдрома сдавления конского хвоста или спин-
ного мозга показания к операции задним доступом являются аб-
солютными и вмешательство должно быть произведено как мож-
но раньше. Симптомы <паралитического ишиаса> при этом выра-
жаются в остро или недавно наступившем парезе стопы (реже
обеих стоп) и тазовых расстройствах в виде нарушения мочеис-
пускания с гипестезией или участками анестезии аногенитальной
области. Консервативное лечение в этих случаях приводит к по-
тере времени и в конечном итоге к необратимым изменениям в
нервных элементах.
При решении вопроса об оперативном вмешательстве необхо-
димо учитывать данные контрастного рентгенологического иссле-
дования (миелография), ликвородинамических проб и состава
Рис. 181. Миелограммы больной Щ. Срединная грыжа диска L<_5, верисициро-
ван,![ая на операции.
ликвора. Полученная информация позволяет отличить патологию
дисков от интраспииальных новообразований (рис. 181).
Операция задним доступом противопоказана при синдроме
реактивного эпидурита (резидуальная стадия грыжи). В этом
случае у больных имеется типичный <грыжевой> анамнез но с
очень длительным сроком заболевания; при постепенном умень-
шении вертсбрального синдрома сохраняются полирадикулярные
корешковые расстройства в виде упорных болей, атрофии и сла-
бости мышц, нарушения чувствительности. На обычных сиондило-
граммах обнаруживается типичная картина остеохондроза. Конт-
растные исследования чаще всего указывают на полный разрыв
задних отделов диска без выпячивания. Ламинэктомия, по дан-
ным большинства авторов, грыжу диска не выявляет, что приво-
дит к малоутешительным результатам лечения или к ухудшению
болезни.
С большой осторожностью следует ставить показания к опера-
тивному вмешательству у лиц с истерическими реакциями или
функциональными неврозами, когда субъективные наслоения рез-
ко преобладают над объективными данными.
16. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОЯСНИЧНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ,
ПРОВОДИМЫЕ ЗАДНИМ ДОСТУПОМ
Некоторые вопросы техники операции
Наиболее целесообразно укладывать больного на здоровый бок;
ноги должны быть согнуты в коленных и тазобедренных суставах!
При этом объект оперативного вмешательства (грыжа) оказыва-
" " ниях хорошо доступен обзору-
надвигают книзу и защищают ватными
прокладками. Операцию выполняет бригада из 3 человек- хирург
с одним ассистентом, располагающимся рядом (удобнее вего
чтобы оба сидели), и операционная сестра вторая находит v
ножного конца стола. ""яится у
Обезболивание может быть как местное так и общее Пое-
мущество местной анестезии заключается в том, что Контакте
больным облегчает поиски грыжи диска. Нередко, однако пол-
ной анестезии и тем более релаксации мышц не наступает Мы
пользуемся эндотрахеальным наркозом с релаксантами и управ-
ляемым дыханием. Во избежание ошибок ри подходе к соотв-
ствующему диску в виде неправильного отсчета остистых отрост-
ков перед операцией необходимо произвести рентгенограмму в
боковой проекции с контрольной маркировкой остистого отрост-
ка (куском просвинцованной резины размером 1,5х05 см) или
двумя небольшими иглами, введенными в межостистые промежут-
ки.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64