Формалинизированные аллотранс-
плантаты сохраняют свою структуру и биологические свойства,
при этом не только играя роль каркаса, как предполагали раньше,
но и активно участвуя в процессе регенерации.
Полная перестройка и наступление костного анкилоза наблю-
даются примерно в те же сроки, что и после применения ауто-
трансплантата и формалинизированного аллотрансплантата. Та-
ким образом, формалинизированные аллотрансплантаты по своим
биологическим и пластическим свойствам приближаются к ауто-
трансплантата м.
ШЕЙНЫЙ ОСТЕОХОНДРОЗ
4. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
По частоте шейный остеохондроз занимает второе место после
поясничного, поражая людей разного возраста, в среднем 40-
60 лет. Клиника его во многом зависит от анатомо-физиологиче-
ских особенностей шейного отдела позвоночника.
Дегенеративные изменения в диске чаще встречаются в наи-
более подвижных нижнешейных отделах позвоночника (05-7).
Тела шейных позвонков небольшие и соединены между собой дис-
ком не на всем протяжении, поэтому нагрузка на шейные диски
больше, чем в других отделах позвоночника. Так, по данным Mat-
tiash, нагрузка на диск Ls-Si составляет 9,5 кг/см, а на диск
05-6-11,5 кг/см.
Верхняя поверхность тела позвонка вогнута во фронтальной
плоскости, поэтому вышележащий позвонок располагается как бы
в седле. Боковые отделы верхних поверхностей тел позвонков вы-
ступают над остальной частью тела. Эти вытянутые края назы-
ваются крючковиднымн, или унковертебральными, отростками
(processus uncinatus). Указанные отростки, охватывая нижнебоко-
вые углы вышележащего позвонка, образуют настоящие суста-
вы - унковертебральные сочленения, щель которых в среднем
равна 3 мм.
Обычно крючковидный отросток слегка наклонен кнутри. При
деформирующем артрозе внешняя поверхность отростка располо-
жена вертикально или отклоняется кнаружи, в связи с чем его
вершина может вызвать сдавление позвоночной артерии (рис. 50)
на участке, где она расположена вне позвоночных отверстий. Вы-
сота крючковидных отростков увеличивается сверху вниз и дости-
гает 3,5 мм. На уровне 05-6 они расположены на боковой, а на
уровне 07-Thi на заднебоковой поверхности тел позвонков в не-
посредственной близости от межпозвонкового отверстия.
Тела шейных позвонков в отличие от тел грудных и пояснич-
ных не выстоят кпереди, а располагаются в углублении, образуе-
мом мышцами, покрывающими переднюю поверхность поперечных
отростков и переднебоковую поверхность тел позвонков.
Поперечные отростки шейных позвонков образованы рудимен-
том ребра и от истинного отростка отличаются шириной, изогну-
тостью кпереди и наличием поперечного отверстия - for. transver-
Рис. 50. Шестой шейный позвонок свер-
ху. Остеофиты, вызванные ункоартро-
зом (1) и деформирующим артрозом
(2), выдаются в сторону for. vertebralia.
Для сравнения дана неизмененная левая
половина позвонка. Препарат из музея
Военно-медицинской академии.
sariuin, через которое прохо-
дят позвоночные нерв, вены и
артерия, окутанная симпати-
ческим сплетением. For. trans-
versarium находится у основа-
ния поперечного отростка и
прилегает к телу позвонка,
что еще раз подчеркивает не-
посредственную близость по-
звоночной артерии к крючко-
видному отростку. Остистый и
поперечные отростки VII шей-
ного позвонка значительно
больше вышележащих; в 7%
случаев встречаются настоя-
щие шейные ребра. На боко-
вых отделах дужек располо-
жены верхние и нижние сус-
тавные отростки, которые на-
правлены спереди назад под
углом 45-60Ї по отношению к
телу позвонка и принимают
участие в образовании межпо-
звонковых суставов. Верхние суставные отростки Сз-07 обраще-
ны назад и несколько вверх, нижние - вперед и вниз. Специаль-
ными флюорографическими исследованиями [Bailey, 1974] до-
казано, что атлант (Ci) и череп вращаются как единое целое; по-
ворот головы в сторону на половину максимально возможной амп-
литуды (на 80Ї) осуществляется за счет атлантоосевого сочлене-
ния (Ci-02). Таким образом, в области пяти нижних шейных по-
звонков в отличие от остальных отделов позвоночника имеется
два вида суставов-унковертебральные и межпозвонковые.
Размер пульпозного ядра нижнешейных дисков не превышает
в среднем 3-4 мм. Задняя продольная связка более прочная.
Между нею и поверхностью тел позвонков залегает венозное
сплетение.
Несмотря на то что в межпозвонковом отверстии, вертикаль-
ный размер которого составляет 4 мм, располагается фиброзная
и жировая ткань, а нервный корешок с ганглием занимает всего
/4-/б просвета, он нередко подвергается сдавлению, поскольку
в шейном отделе в отличие от других отделов позвоночника ко-
решки идут не отвесно, а под прямым углом к спинному мозгу,
что ведет к ограничению их подвижности, натяжению, трению и
большой ранимости при остеохондрозе.
Позвоночный канал, в котором располагается спинной мозг
с его оболочками и другими мягкими тканями, в шейном отделе
имеет призматическую форму. Сагиттальный размер его на уровне
05-Се составляет в норме 15 мм и более. Наибольшее шейное
утолщенно спинного мозга имеется на уровне 04. Определенное
значение для клиники шейного остеохондроза и травм спинного
мозга на этом уровне имеют так называемые резервные простран-
ства между спинным мозгом и стенками позвоночного канала,
которые заполнены мозговыми оболочками, ликвором, жировой
клетчаткой, венозными сплетеинями и лимфатическими сосудами.
По данным Т. А. Ястребовой (1954), полученным путем измере-
ний на распилах замороженных трупов, расстояние от спинного
мозга до кости спереди составляет 0,3-0,4 см, а сзади 0,4-0,5 см.
Боковые расстояния равны 0,2-1 см. Наименьшая величина ре-
зервного пространства (спереди и сзади) была на уровне Се, а
наибольшая - на уровне Ci-02.
Благодаря резервным пространствам при максимальных перед-
незадних и боковых наклонах головы перерастяжение спинного
мозга не возникает, так как при этом он несколько смещается
в сторону наклона, что способствует уменьшению натяжения.
В патологических условиях даже незначительная травма, иногда
только вследствие резкого сокращения окружающих мышц, мо-
жет привести к подвывиху шейного позвонка (чаще односторонне-
му), что вызывает уменьшение резервного пространства с разви-
тием неврологических расстройств. Это происходит при неожидан-
ных некоординированных и недозированных движениях шеи (рез-
кий поворот головы при занятиях гимнастикой, на окрик, для
удержания равновесия при падении, при взмахе тяжелым предме-
том и т. д.). Возникновение острой кривошеи М. Н. Никитин
(1971) объясняет блокировкой движений позвоночника вследст-
вие ущемления складки неповрежденной капсулы бокового атлан-
тоокципитального сустава, так как при максимальном сгибании
вышележащий позвонок выступает вперед на 1-2 мм по отноше-
нию к нижележащему. При наиболее возможном разгибании сме-
щение происходит в обратном направлении с некоторым физиоло-
гическим сужением межпозвонкового отверстия.
Кровоснабжение шейного отдела осуществляется главным об-
разом из позвоночных артерий (аа. vertebralis), которые отходят
от подключичных артерий на уровне Се, входят в канал, образуе-
мый отверстиями в поперечных отростках, поднимаются верти-
кально вверх, располагаясь кнаружи от унковертебральных от-
ростков. От a. vertebralis через межпозвонковые отверстия отходят
корешковые артерии. На уровне 02 позвоночная артерия выходит
из канала, прободает membrana atlantooccipitalis и проникает
в полость черепа, где на уровне заднего края моста мозга соеди-
няется с одноименной артерией, образуя a. basilaris. От нее берут
начало задние мозговые артерии, внутренние слуховые артерии,
передние и задние артерии мозжечка. От a. vertebralis отходят
передняя и задняя спинальные артерии. Основным источником
иннервации шейного отдела позвоночника является возвратный
нерв (нерв Люшка), волокна которого начинаются в спинальных
ганглиях.
В составе шейного симпатического ствола имеются два, а иног-
да и три узла - верхний, нижний и средний (непостоянный). Узлы
располагаются на переднебоковой поверхности позвонков, точнее
кпереди от mm. longus capiti et cervici и позади сосудисто-нервно-
го пучка шеи. Нижний узел, сливаясь с верхним грудным, обра-
зует так называемый звездчатый узел (gangi. stelatunn) и распо-
ложен между поперечными отростками 07 и шейкой 1 ребра по-
зади a. subclavia. Как уже указывалось, от звездчатого узла бе-
рет начало позвоночный нерв, образуя параартериальное сплете-
ние вокруг позвоночной артерии. От шейных симпатических узлов
отходят нервы к сердцу и другим внутренним органам. Приведен-
ные данные о кровоснабжении и иннервации помогают понять
сущность различных синдромов шейного остеохондроза (кореш-
ковые, спинальные, рефлекторные и др.).
Вследствие большой плотности центрального отдела задней
продольной связки задние грыжи в шейном отделе встречаются
чрезвычайно редко. Синдромы типа <шейной мигрени> связаны с
механическим сдавлением сплетения разрастаниями крючковид-
иых отростков и нередко провоцируются резким поворотом голо-
вы и иереразгибанием шеи. Костные разрастания передних и бо-
ковых краев тел позвонков, достигающих иногда 7-8 мм, могут
быть причиной затрудненного глотания, образования тракционных
дивертикулов пищевода и даже сужения трахеи.
Другим фактором, вызывающим компрессию, является уплоще-
ние диска, приводящее к уменьшению вертикального и горизон-
тального диаметров межпозвонкового отверстия. При этом реф-
лекторно появляются уплощение лордоза, его выпрямление и даже
местный кифоз наподобие того, что мы наблюдаем при остеохонд-
розе поясничного отдела. Остеохондроз сопровождается уменьше-
нием высоты диска, сублюксацией в межпозвонковых суставах,
локальным спондилоартрозом и нестабильностью. Следует отме-
тить, что на шейном уровне клиника остеохондроза в основном
зависит не от грыжевых выпячиваний, а от изменения костных
структур, главным образом от унковертебрального артроза. Ука-
занный патологический комплекс может быть устранен за счет
фиксации тел позвонков. Такая относительная фиксация в виде
фиброзного анкилоза нередко встречается в возрасте старше 50-
60 лет. Этим можно объяснить отсутствие клинических проявле-
ний при выраженной рентгенологической картине остеохондроза
у пожилых людей. В более молодом возрасте остеохондроз почти
никогда не приводит к фиброзу дисков, что еще раз доказывает
перспективность операции межтслового спондилодеза в шейном
отделе позвоночника.
5. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
Под нашим наблюдением находилось 885 больных с шейным
остеохондрозом, из которых 260 подверглись оперативному лече-
нию - дискэктомии с передним спондилодезом. По данным лите-
ратуры, частота шейного остеохондроза у мужчин и женщин при-
близительно одинакова. Среди наблюдавшихся нами больных было
478 (54%) женщин и 407 (46%) мужчин. Основная масса боль-
ных была в возрасте 31-60 лет; наиболее молодому было 20 лет,
а самому старшему - 70 лет. 89 больных страдали остеохондро-
зом после компрессионного перелома шейных позвонков. Некото-
рое <омоложение> шейного остеохондроза связано с интенсивным
увеличением частоты автотранспортных травм позвоночника.
Больше половины обследованных (510) страдали остеохондрозом
свыше 3 лет. Минимальный срок заболевания был 3 мес, макси-
мальный -19 лет.
Возникновение заболевания 372 наших больных не могли свя-
зать с какими-либо неблагоприятными факторами; 356 человек
отмечали появление болей после однократной травмы - черепно-
мозговой, падения вниз головой, на ноги или на ягодицы после
микротравмы; 157 человек в качестве причины болезни называли
переохлаждение.
Отдельно хотелось бы остановиться на возникновении шейного
остеохондроза после травмы черепа. Мы наблюдали 40 больных,
которых длительно лечили от последствий сотрясения мозга. При
этом игнорировалось то обстоятельство, что остаточный болевой
синдром (кефалгия) носил локальный, односторонний характер
и сочетался с другими шейными симптомами. Все это не было
типичным для посткоммоционной церебрастении. Проведенное ле-
чение (в том числе оперативное у 4 больных) дало быстрый поло-
жительный эффект. По мнению В. В. Михеева и соавт. (1965),
любая серьезная травма черепа неизбежно сопровождается меха-
ническим воздействием и на шейный отдел позвоночника. По на-
шим данным, шейным остеохондрозом страдают преимуществен-
но лица, профессия которых связана с однообразными и рывко-
выми частыми движениями рук и длительно вынужденным поло-
жением головы (машинистки, швеи, доярки, бухгалтеры, счетные
работники, токари, шоферы, слесари, фрезеровщики, чертежницы,
зубные врачи, пианисты, телефонистки, учителя и др.). У 87 боль-
ных до поступления в клинику была инвалидность 1 и II группы.
Клинические синдромы шейного остеохондроза
Вследствие анатомо-физиологических особенностей шейного отдела
позвоночника клиническая картина остеохондроза в этом отделе
отличается многообразием симптомов. При шейном остеохондрозе
прежде всего выражены вегетативные, нейродистрофические (ко-
решковые) и сосудистые расстройства. Нередки и спинальные
синдромы, связанные с нарушением кровообращения или компрес-
сией спинного мозга.
Имеется несколько классификаций синдромов при шейном
остеохондрозе [Попелянский Я. Ю., 1966: Динабург А. Д. и др.,
1967, и др.1. Недостатками их являются нс только разные наиме-
нования одних II тех же синдромов, но и громоздкость, затрудняю-
щая их использование в широкоп практике. Однако отмеченные
недочеты нельзя поставить в вину авторам. Дело в том, что при
настоящем уровне медицинской науки патогенез многих клиниче-
ских синдромов еще точно не установлен, а принадлежность неко-
торых из них к шейному остеохондрозу является спорной.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64