Далеко ходить не будем, приведем цитату: «…сегодня парк торгового флота - 57 тыс. с лишним крупных судов, и каждые три-четыре дня из-за ошибок в навигации одно из них сталкивается с другим или садится на мель». Цитата из книги Демидова «Время, хранимое как драгоценность» (публикация 1999 года). За мостиком каждого из судов - специалист… И каждый специалист ошибается не специально, а делает что-то такое, чтобы как раз ошибки не произошло…
Существует невероятная статистика производственных и бытовых взрывов газа, которые происходят по одной и той же фабуле: приезжает аварийка со специалистами (!!!). Специалистам (!!!) темновато в помещении, которое по инструкции обесточено, и кто-то из них достает зажигалку, чтобы сориентироваться… Уточним - это делают не прохожие с улицы, а специалисты по устранению утечек газа!!!
Список идиотских поступков и абсурдных историй сейчас можно было бы открыть, но никто из нас не сможет назначить время, когда его можно будет закрыть. Потому что список будет продолжаться бесконечно - горизонт осведомленности любого из нас позволит пополнять его безостановочно. Для затравки, например, можно было бы привести паноптикум курьезов из всем известной премии Дарвина, вручаемой ежегодно за самые безголовые деяния. А затем продолжить историями собственной жизни и жизни знакомых.
Однако если мы сейчас увлечемся такими мелочами, то уйдем слишком далеко от главного. А главное на нынешнем этапе состоит в том, что мы, исходя из вышеизложенного, должны окончательно сформулировать первый и, лишенный субъективизма, вывод нашего исследования - ошибки системно предпринятого поведения есть некая тайна, поскольку системно предпринятое поведение должно осуществляться безошибочно. Потому что системно предпринятое поведение должно реально оценивать последствия своих поступков.
Однако, анализируя произошедшее в Галифаксе, можно попытаться обойтись и без тайны, если вспомнить, что человек иногда ошибается в последствиях своих поступков только потому, что эти последствия ему не столь уж очевидны заранее. Ждал одного, а вышло совсем другое. Такое бывает, и довольно часто. Например - познакомила своего парня с лучшей подругой… Или - продал имеющуюся квартиру и вложил деньги в строящийся дом… Или - надумали поделиться большой радостью с друзьями… И так далее. Во всех этих случаях последствия предвиделись совсем иными, и ошибка здесь естественна без всяких экивоков на тайны.
Однако данное объяснение не подходит для случаев, в которых человек поступает вопреки очевидности, прекрасно зная о неминуемости результата. Как в Галифаксе. Ведь в Галифаксе никто даже и не должен был угадывать какие-либо последствия своих поступков, потому что последствия каждого поступка в судовождении не составляют тайны - они известны все наперечет. Эти поступки (с их последствиями) учтены тысячелетним опытом мореходства и тысячекратно проштудированы в морских школах. А правильные и безошибочные действия в этих же школах отрабатываются до уровня автоматизма, когда думать вообще не полагается. Все действия капитанов, лоцманов, штурманов, диспетчеров, вахтенных и т.д. строго регламентированы и всегда выполняются по неукоснительным установлениям. На импровизацию им изначально ничего даже и не отводится. Так что на неведение исполнителей тут не свернешь.
Эти самые исполнители, да и вообще все люди на море, если они причастны к поступкам такого ранга ответственности, годами натаскиваются только на регламентированные, а не на произвольные, действия. И тем более их не учат действовать наугад - что выйдет. Вся конструкция морских правил как раз приоритетно базируется, прежде всего, на принципе исключения тех ситуаций, которые могут оказаться катастрофически необратимыми. А уже потом в обучение закладываются приемы и навыки, способствующие эксплуатационным процессам. Сначала человека готовят никогда не делать того, чего никогда нельзя делать, а уже потом рассказывают, как вести профессиональную деятельность (перевозить людей или грузы, и т.д.).
Но в описываемой нами ситуации все профессионалы, как один, начиная еще с порта Нью-Йорка, делали только то, чего нельзя никогда делать!
Почему эти и другие профессионалы ошибаются там, где последствия ошибки для них изначально очевидны и непоправимы? Каковы еще могут быть причины подобных ошибок? И есть ли они вообще?
Есть. Есть человеческие ошибки еще одного источника, который нельзя относить к версиям психической несостоятельности - это случайности в поступках людей. Самые обычные непреднамеренные случайности. Подобные случайности возможны, и они имеют свой вполне объяснимый повод - недостаточная концентрация внимания на совершаемых действиях. Кто из нас не оступался на ровном месте? Кто из нас не бросал оторванный хвостик клубники в рот, а саму ягоду в траву? Кто не включал заднюю передачу вместо первой или не закуривал сигарету обратным концом - с фильтра?
Здесь - огрехи низко контролируемого, машинального поведения, где физиология смешивается с сознанием, и делает его бездумным. И если нужен крайний, то вот он вам этот крайний - слабый контроль рассеянного сознания.
Да, такое бывает. Но для того случая, который мы избрали к рассмотрению в начале нашего разговора - в Галифаксе - этот аргумент не действует. Моторно-бездумное поведение возможно и на море, но не подряд же в серии действий, потому что множественная ошибочность полумашинальных или машинальных действий рассеянного сознания вообще редко возможна - это всегда вопиющий и единичный прецедент, после которого рассудок встряхивается и тотчас возвращается к самоконтролю.
Кроме того, следует сказать, что машинальные ошибочные действия, если и совершаются, то совершаются они в рутинной обстановке, где внимание угасает именно по причине низкой эмоциональной вовлеченности в происходящее.
В Галифаксе же ситуация была эмоционально напряженной с самого начала - с момента погрузки. По меньшей мере, французский капитан не каждый день и не в каждом порту получал такого рода груз, чтобы рутинно, по машинальной рассеянности, забыть о проходах к пожарному насосу и к якорной лебедке. Можно на 99,99999% предположить, что он вообще никогда ранее не пускался в плавание с такой оригинальной начинкой. Однако он умудрился сделать всё возможное, чтобы именно в этом рейсе, именно на его корабле вариант борьбы с огнем был навсегда исключен из возможной практики.
Перед входом «Монблана» портовая администрация Галифакса также была неприятно взбудоражена особым характером груза, и также не совершала ничего полусонно-механического. Однако и эти, подстегнутые особым тонусом ситуации, профессионалы, не сделали минимально необходимого для такого случая - не развели по времени вход и выход двух огромных судов в переполненной зимней гавани всего флота Канады. Диспетчер порта через канонерскую лодку дал одновременный сигнал на движение двум стометровым кораблям по одному и тому же фарватеру, шириной в несколько десятков метров, за невидимыми границами которого стояли мины, защищающие порт от чужаков.
Ничего рутинно машинального не делала не только портовая администрация, но и лучший лоцман Галифакса, которого за полусутки перед этим специально отправили переночевать на «Монблан» - пусть полежит и подумает, как он всё завтра сделает.
Но лучший лоцман не сразу лег в постель, а долго за полночь отрабатывал вместе с капитаном все возможные варианты непредвиденных ситуаций. И даже после этого он пошел в каюту не сразу, а, стоя на палубе, несколько раз мысленно проделал весь путь «Монблана» от входа до швартовки (так, по крайней мере, он заявлял на следствии, и в это можно поверить).
Но и эти двое (лоцман и капитан) утром не сделали того, что должны были сделать самым естественным образом - подождать пока выйдет бешеный «Имо», быком несущийся на максимальном ходу из-за простоя, а затем уже по спокойной воде войти самим. «Имо» шел с превышением всех скоростных ограничений Адмиралтейства для передвижения в гаванях, он шёл со скоростью, вообще максимальной для «Монблана»! С «Монблана» это видели, но не посторонились.
Итак, все исполнители на всех уровнях были сосредоточены и принимали решения, оптимальные только для того, чтобы корабли не столкнулись, а оказалось, что каждое решение оптимальным образом привело к тому, что корабли столкнулись! Причем многое из того, что делалось - было недопустимо с точки зрения всех существующих предписаний, но делалось это во имя этих же предписаний!
В этом есть какая-то тайна.
А тайна состоит в том, что необходимость, которая сложилась для всей трагедии от начала и до конца - от начала и до конца же пришла через действия людей, но не через их психику, потому что психика хотела совсем другого.
Именно в этом видится большая тайна - в расхождении намерений психики с теми действиями, которые эта же самая психика произвела частями подвластного ей тела. Тайна сокрыта в том, что человек здесь - единственный исполнитель катастрофы, потому что никаких естественных или внешних человеку причин во всём случившемся не было! Ничто не подталкивало человека к произошедшему, кроме чего-то, что есть внутри него самого.
Всё, что было сделано, было сделано самим человеком от начала и до конца, но, что же руководило здесь каждым человеком от начала и до конца, если мы точно знаем, что от начала и до конца каждым из них руководило желание как раз обратного?
Если мы способны проникать в смысл происходящего чуть шире, чем это видно на отдельных этапах событий, то мы не можем не увидеть, как по всей линии действий, причастных к катастрофе, просматривается какой-то управляющий код, приводящий отдельные частные решения к исполнению глобально заданного результата - столкнуть суда, поджечь «Монблан» и погубить как можно больше народа. Ибо такое количество случайностей, включая и, невиданные вообще для этих широт, природные аномалии, нанизаться друг на друга в одну цепочку не могут - вплоть до того, что бензол по стометровой с лишним палубе потек именно в крошечную пробоину борта (три квадратных метра!). Если есть хоть какая-нибудь способность видеть за очевидным нечто совсем уж не очевидное, то в данном случае эту способность даже не приходится сильно напрягать. Особенно если добавить ко всему происходящему еще одну линию происшествий, задержавшую «Имо» в Галифаксе. Представьте себе еще одну цепь событий, не позволившую ускользнуть «Имо» от судьбы (а кто, как не все те, кто был на «Имо», и кто, как не все те, кто грузил «Имо», хотели, чтобы всё пошло по графику!!!), и в этой грандиозной картине совпадения этих кораблей в одной точке мирового океана вы не сможете найти ничего, что позволило бы облечь ответственностью за этот случай. Слишком многое здесь совпало слишком «удачно».
Вообще, всё, что случается, случается только потому, что к этому сложилась какая-то необходимость. Без необходимости реальность будет вечно плодоносить каким-либо событием, но никогда им не разродится. В Галифаксе разродилась. Что за необходимость привела к этому?
Во всей этой истории без особых усилий можно увидеть, что это была необходимость, представлявшая собой длиннющую череду действий, которая по какому-то сценарию подчиняла себе даже атмосферные явления.
Но если убрать верхний мистический слой случившегося, то об остальных причинах произошедшего следует сказать, что это была необходимость, которая не складывается мгновенным случаем сложившихся прямо сейчас и прямо из ничего, причин. Это была необходимость, которая зарождается в глубоком удалении предшествующих событий и формируется из разрозненных, вроде бы малозначимых обстоятельств, которые, развернувшись в своей логической последовательности, в итоге громыхнут неожиданным, но удивительно слаженным аккордом всех, взятых ранее по отдельности, нот.
И главным во всей этой целесообразно сложившейся необходимости является то, что вся эта цепь причин зародилась, развилась и неумолимо реализовалась именно в психике человека!
И это есть действительный факт реальности - вся паутина событий сплетена только самим человеком.
Но эта целесообразная необходимость не могла придти из психики человека, поскольку эта же самая психика в это же самое время хотела совсем другого!
И это тоже есть действительный факт той же самой реальности - каждый из тех, кто плёл узор этих событий, хотел сплести совершенно противоположное тому, что делал в каждый свой момент.
И если мы способны увидеть несопоставимость этих двух, совершенно очевидных, фактов реальности, то мы способны сделать вывод и о том, что, следовательно, какая-то иная психика пришла и подчинила себе психику людей, раз уж человеческая психика хотела одного, но делала совсем другое.
Негодующим сейчас на это высказывание, следует обратить внимание, что они гневаются на очень простой логический вывод: если мы имеем два действительных факта реальности, которые не могут одновременно располагаться в одном источнике, то у одного из этих действительных фактов должен быть какой-то другой источник.
И, если мы понимаем, что логически однозначно следует разместить в психике человека тот факт, что человек не хотел ничего из того, что произошло в Галифаксе, то второй действительный факт длинной цепи психических решений, не вытекающих из намерений психики человека, должен располагаться в другой психике.
В какой? Это - тайна.
Сейчас эта тайна может показаться слишком скороспело выисканной или недостаточно обоснованной. Но сейчас и далее нам следует быть смелее, ибо ничто кроме смелости не поможет нам понять, что вопрос признания какой-либо тайны в очевидно происходящем - это не вопрос нашего личного выбора.
Во-первых, это вопрос простой логики, как мы видели выше, и мы будем теперь к этому привыкать (к убедительности простой логики). А, во-вторых, от неуверенности собственных оценок тоже надо избавляться, потому что видеть тайну - это не особый дар особых людей, а обычная способность обычных людей проникать в смысл буквально происходящего на наших глазах.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29