При наступлении третьего этапа, длящегося 1–1,5 мин, тонические судороги переходят в клонические судороги мускулатуры туловища, затем верхних и нижних конечностей. Дыхание становится нерегулярным, хриплым, выделяется пена изо рта, окрашенная кровью из-за прикусывания языка.
Четвертый этап характеризуется тем, что после прекращения судорог больная впадает в состояние комы (сохраняется обычно не более 1 ч, иногда несколько часов и даже суток). Сознание возвращается постепенно, отмечается амнезия, больную беспокоит головная боль, разбитость. Иногда коматозное состояние сохраняется до нового припадка. Судорожный припадок может быть единичным, или наблюдается серия припадков до нескольких десятков, повторяющихся через короткие интервалы времени (экламптический статус). Чем больше было припадков, чем чаще они были, чем длительнее период коматозного состояния больной, тем тяжелее эклампсия и хуже прогноз. Возможна внезапная потеря сознания, не сопровождающаяся судорогами. К осложнениям эклампсии можно отнести развитие сердечной недостаточности, отека легких, острой дыхательной недостаточности, аспирационной пневмониии. Также возникает поражение головного мозга в виде отека, ишемии, тромбозов, кровоизлияний. Возможно развитие отслойки сетчатки, острой формы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, печеночно-почечной недостаточности. При эклампсии не исключена преждевременная отслойка плаценты, прерывание беременности. Во время остановки дыхания может наступить гибель плода вследствие гипоксии.

34. Лечение гестоза

Терапия гестоза зависит от степени его тяжести. Лечение водянки беременных основано на соблюдении диеты. Ограничивают употребление жидкости до 700–800 мл и соли до 3–5 г в сутки. Применяются диеты в виде разгрузочных яблочных или творожных дней не чаще раза в неделю. При нефропатии беременных дополнительно назначаются седативные препараты (настойка пустырника, реланиум (2,0 мл внутримышечно), фенобарбитал, десенсибилизирующие средства. Гипотензивные препараты применяются с учетом индивидуальной чувствительности и под регулярным контролем А/Д. С целью нормализации проницаемости сосудистой стенки назначают аскорутин – аскорбиновую кислота.
Хороший эффект оказывают рефлексотерапия, электротранквилизация.
Проводится коррекция гиповолемии при помощи инфузионной терапии. Для восстановления водно-солевого обмена используют диуретики в виде трав (отвар листьев толокнянки), верошпирон, лазикс. Для нормализации метаболизма применяют метионин, фолиевую кислоту, аспаркам. С профилактической и лечебной целью при возникновении внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода назначают ноотропные препараты – пирацетам. Для улучшения реологических и коагуляционных свойств крови назначают дезагреганты: курантил, а также реополиглюкин.
Терапия преэклампсии и эклампсии требует особого подхода.
Основные принципы разработаны В. В. Строгановым.
1. Создание лечебно-охранительного режима, включающего покой, режим сна и отдыха.
2. Проведение мероприятий, направленных на нормализацию функций важнейших органов.
3. Применение медикаментозных средств для устранения основных проявлений эклампсии.
4. Быстрое и бережное родоразрешение.
Экламптический статус, эклампсия в сочетании с большой кровопотерей, развитие симптомов сердечно-легочной недостаточности, экламптическая кома расцениваются как абсолютные показания для искусственной вентиляции легких. В этих случаях необходимо назначение глюкокортикоидов: гидрокортизона гемисукцината (500–800 мг в сутки) или преднизолон– гемисукцината (90—150 мг в сутки) с постепенным уменьшением дозы. Искусственная вентиляция легких осуществляется в режиме гипервентиляции до тех пор, пока без проведения противосудорожной терапии судорожная готовность отсутствует в течение 2–3 суток, больная контактна, стабилизируется артериальное давление, отсутствуют осложнения со стороны дыхательной системы. Для предотвращения возникновения и развития острой почечной и почечно-печеночной недостаточности, воспалительно-септических заболеваний производят обязательное восполнение кровопотери в период родов (при кесаревом сечении – в раннем послеродовом периоде). Кроме того, целесообразно проведение активной антибактериальной терапии. При почечно-печеночной недостаточности проводят экстракорпоральные методы детоксикации (гемодиализ, гемосорбцию, плазмаферез), гемоультрафильтрацию. Родоразрешение в срок и применение комплексного терапевтического воздействия позволяют снизить случаи летальности при эклампсии.

35. Преждевременное прерывание беременности

Аборт(abortus– «выкидыш») – прерывание беременности в течение первых 28 недель. Прерывание беременности после 28 недель (до 38 недель) принято называть преждевременными родами (partus praematurus).
Самопроизвольный аборт. Является наиболее частой акушерской патологией, наступает чаще на 3-ем месяце примерно у 2–8 % беременных. Причины самопроизвольного прерывания беременности достаточно сложны и неоднозначны. Нарушение функции яичников, ведущее к невынашиванию беременности, может возникнуть в связи с искусственными абортами, воспалительными заболеваниями женских половых органов, нарушениями функции желез внутренней секреции. К невынашиванию беременности приводят осложнения, возникающие в связи с искусственными абортами: травма базального слоя эндометрия, истмуса и шейки матки. Одной из причин является истмико-цервикальная недостаточность органического характера, пороки развития матки, новообразования половых органов при соответствующей величине и локализации, а также сопутствующих нейроэндокринных и других нарушениях.
Клиника и течение. При аборте плодное яйцо постепенно отслаивается от стенок матки, что сопровождается повреждением сосудов децидуальной оболочки. При этом возникает кровотечение. Под влиянием сократительной деятельности миометрия отслоившееся плодное яйцо изгоняется из полости матки реже целиком, чаще частями. Сокращения матки, способствующие изгнанию плодного яйца, ощущаются как схваткообразные боли. Различают следующие стадии течения аборта: угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт, задержавшийся (несостоявшийся) аборт.
Небольшие тянущие боли, ощущение тяжести в низу живота при отсутствии кровянистых выделений указывают на угрозу прерывания беременности.
Аборт в ходу характеризуется тем, что схватки усиливаются и становятся болезненными, усиливается кровотечение. Шейка матки укорачивается, цервикальный канал раскрывается, плодное яйцо, отслоившееся от стенок матки, выталкивается из нее. Кровотечение становится сильным и нередко достигает угрожающей степени. Сохранение беременности невозможно, плодное яйцо удаляется в неотложном порядке.
Неполный аборт характеризуется тем, что из матки изгоняется не все плодное яйцо, а лишь отходит плодик и часть оболочек. Оставшиеся части плодного яйца мешают хорошему сокращению матки. Канал шейки матки несколько приоткрыт, размер матки меньше срока беременности. Кровотечение продолжается и может быть очень сильным.
Полный аборт в ранние сроки беременности встречается значительно реже, чем в более поздние сроки. При полном аборте в матке не остается никаких элементов плодного яйца, она сокращается, канал шейки закрывается и кровотечение останавливается.

36. Кровотечение в раннем послеродовом периоде

Кровотечение из родовых путей, которое возникает в первые 4 ч после родоразрешения, называется кровотечением в раннем послеродовом периоде.
Кровотечения после родов могут быть вызваны различными причинами:
1) задержкой части плаценты в полости матки;
2) гипотонией или атонией матки;
3) разрывом мягких тканей родового канала;
4) нарушением функций системы свертывания крови (гипо– и афибриногенемией).
Гипотония матки – это патологическое состояние, характеризующееся резким снижением тонуса и сократимости матки.
Атония матки – это грозное осложнение, которое может сопровождать родовую деятельность. При этом лекарственные средства и проводимые мероприятия не оказывают на матку никакого воздействия. Состояние нервно-мышечного аппарата миометрия расценивается как паралич. Атония матки возникает очень редко, но вызывает обильное кровотечение.
Причины гипотонического и атонического кровотечения разнообразны:
1) нарушение нейрогуморальной регуляции сократительной функции маточной мускулатуры в результате истощения сил организма родильницы и особенно ее нервной системы при длительных и осложненных родах;
2) тяжелые формы гестоза, гипертоническая болезнь;
3) анатомическая особенность матки: инфантилизм и пороки развития матки, опухоли матки, рубцы на матке после операций, обширные воспалительные и дегенеративные изменения после перенесенных в прошлом воспалительных заболеваний или абортов;
4) длительное перерастяжение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде;
5) быстрое опорожнение матки при оперативном родоразрешении, особенно после наложения акушерских щипцов;
6) предлежание и низкое прикрепление плаценты, особенно при наличии обширной плацентарной площадки;
7) спаечные процессы в брюшной полости.
Причиной гипо– и атонического кровотечения может быть сочетание нескольких причин.
Клиника. Ведущим симптомом при гипотоническом кровотечении является массивное кровотечение из матки в послеродовом периоде. Кроме этого, развивается симптоматика, обусловленная нарушением гемодинамики и острым малокровием. Возникает клиническая картина геморрагического шока.
Диагностика. Диагноз гипотонии ставится при имеющемся маточном кровотечении и данных ее объективного осмотра. При гипотонии матки патологическое кровотечение бывает непостоянным. Кровь выделяется порциями, чаще в виде сгустков. Матка дряблая, редко сокращается, сокращения имеют редкий и непродолжительтный характер. Матка увеличена в размере из-за скопившихся в ней кровяных сгустков, в ряде случаев она плохо определяется через переднюю брюшную стенку. При проведении наружного массажа она сокращается, а затем вновь происходит ее расслабление, и кровотечение продолжается.
При атонии матка полностью теряет свой тонус и сократительную способность, не отвечает на механические и фармакологические раздражители. Кровь вытекает широкой струей или выделяется большими сгустками.

37. Лечение при кровотечениях

При подозрении и обнаружении дефекта плаценты делается ручное обследование матки, удаляются остатки плацентарной ткани. Одновременно вводят миотоники. При гипотоническом кровотечении без промедления проводится комплекс лечебных мероприятий, направленных на остановку кровотечения и восполнение кровопотери. При неэффективности консервативного лечения необходимо немедленно приступить к оперативному лечению. Это могут быть операции чревосечения и экстирпация матки. Все действия по остановке кровотечения направлены на усиление сократительной способности матки и проводятся в определенном порядке:
1) опорожнение мочевого пузыря при помощи катетеризации;
2) введение сокращающих матку средств (1 мл окситоцина внутривенно медленно);
3) наружный массаж матки: ладонью правой руки через переднюю брюшную стенку охватывают дно матки и производят легкие круговые массирующие движения. При этом матка становится плотной. Бережным надавливанием на дно матки удаляют из ее полости сгустки крови, препятствующие сокращению. Массаж продолжают до полного сокращения матки и прекращения кровотечения. Если после проведенного массажа сокращения матки не происходит или происходит неполностью, а затем матка опять расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям;
4) пузырь со льдом на низ живота;
5) если кровотечение не прекратилось, производится ручное обследование матки, проводится массаж ее на кулаке. Наружные половые органы и руки врача обрабатываются дезрастворами и под общим обезболиванием полость матки, ее стенки обследуют рукой с целью исключения наличия травмы и задержавшихся остатков плаценты. Удаляют имеющиеся сгустки крови, препятствующие сокращению матки. Если после этого сокращение матки недостаточное, то проводят массаж ее на кулаке. Кулак располагается в области дна матки, другой рукой через переднюю брюшную стенку производят легкий массаж матки, при повышении тонуса матка плотно охватывает кулак, кровотечение прекращается. Руку из матки аккуратно извлекают. Грубые манипуляции с применением силы могут привести к множественным кровоизлияниям в миометрий. Одновременно с проведением массажа матки на кулаке вводят средства, сокращающие матку (окситоцин, простагландины);
6) для усиления эффекта остановки кровотечения можно наложить поперечный кетгутовый шов на заднюю губу шейки матки по В. А. Лосицкой;
7) введение в задний свод влагалища тампона, смоченного эфиром.
Отсутствие эффекта от всех проведенных мероприятий свидетельствует в пользу наличия атонического кровотечения, что требует экстренного оперативного вмешательства. С целью сохранения матки, если обстоятельства позволяют, после вскрытия брюшной полости накладывают кетгутовые лигатуры на маточные и яичниковые артерии с обеих сторон, выжидают некоторое время. В ряде случаев это приводит к сокращению матки (гипоксия миометрия приводит к рефлекторному сокращению), кровотечение останавливается, матка сохраняется. Если этого не происходит, особенно, если имеются признаки коагулопатии, то кровотечение остановить не удается. В такой ситуации единственным методом спасения жизни родильницы является ампутация или экстирпация матки.

38.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13