“Хозяин” может знать всех, некоторых или никого из них. Это относится и к каждой из частей собственного “Я”, в свою очередь, тоже (T. Tudor, личная беседа, 19 июля 1993).
Неопытным или скептичным людям бывает трудно понять, как дискретные и “реальные” части могут быть кажущимися как для самого диссоциирующего индивида, так и для осведомленных окружающих. Однажды вечером я подняла телефонную трубку в тот момент, когда автоответчик начал записывать, и поняла, что разговариваю с “раздражительным ребенком”, частью личности одной из моих пациенток. Она позвонила мне, чтобы рассказать о ранней травме, о существовании которой я подозревала, и спросить, почему для личности-хозяина важно знать о ней. На следующий день я рассказала клиентке о записи, и та попросила прослушать ее. Мы вместе внимательно прослушали мой разговор с этим диссоциированным аспектом ее собственного “Я”. Ей самой было забавно заметить, что она совсем не чувствовала идентификации с детским голосом, рассказывавшим ее собственную историю, но вместо этого симпатизировала мне, голосу родительского разума (она сама была матерью), пытавшемуся убедить капризную маленькую девочку в том, что я знаю: так для нее будет лучше.
Перебирая все идентичности диссоциативного индивида в качестве темы сложной музыкальной композиции, можно обнаружить определенные “ядерные верования”, порожденные детским абъюзом. С. Росс, обсуждая “когнитивную карту” при нарушении по типу множественной личности, суммировал эти глубинные верования следующим образом:
1. Различные части собственного “Я” являются разделенными и разобщенными.
2. Жертва несет ответственность за абъюз.
3. Нельзя показывать гнев (фрустрацию, неповиновение, критическое отношение и т. д.)
4. Прошлое – это настоящее.
5. Главная личность не может содержать воспоминания.
6. Я люблю своих родителей, но “она” их ненавидит.
7. Главная личность может быть наказана.
8. Я не могу доверять себе или другим. (Ross, 1989)
Затем Росс расчленяет каждое из этих верований, показывая составляющие их убеждения и неизбежные экстраполяции. Например:
2. Жертва несет ответственность за абъюз .
а) Конечно, я очень плохая, иначе бы этого не случилось.
б) Если бы я была совершенной, этого бы не случилось.
в) Я заслуживаю наказания за свою злость.
г) Если бы я была совершенной, то я бы не злилась.
д) Я никогда не чувствую злости – это “она” злая.
е) Она заслуживает наказания за то, что позволила произойти абъюзу.
ж) Она заслуживает наказания за то, что показывает свою злость.
Литература последнего времени по нарушению в виде множественной личности содержит обширную информацию о том, как создать доступ к частям личности и как ликвидировать амнестические барьеры таким образом, чтобы эти части могли в конце концов интегрироваться в одну личность со всеми воспоминаниями, чувствами и ценными качествами, которые прежде были секвестрированы (изолированы) и недоступны. Главный факт, о котором терапевту следует помнить постоянно – “каждый” из них и есть пациент*. Даже самая неприятная преследующая часть личности является ценной, потенциально адаптивной для пациента**. Даже если части неочевидны, следует предположить, что они слышат в данный момент, и необходимо обращаться к их интересам, разговаривая “посредством” достижимой личности (Putnam, 1989).
Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами
Наиболее выразительную черту переноса у диссоциативных клиентов составляет то, что его всегда бывает очень много. Человек, знавший жестокое обращение, живет в постоянной готовности видеть абъюзора в каждом, к кому он попадает в зависимость. Когда активизируется “детская” часть, настоящее может ощущаться настолько похожим на прошлое, что галлюцинаторные убеждения (например, что терапевт готов изнасиловать, мучить, бросить меня), становятся непреодолимыми. Этот психотический перенос не является показателем характерологического психоза, хотя неискушенные в диссоциативных феноменах диагносты часто приходят к подобному заключению. Скорее, он представляет собой посттравматические восприятия, ощущения и аффекты, отделенные от осознавания во время самого абъюза и потому оставшиеся неинтегрированными в личную историю пациента. Возможно, его лучше всего следует понимать как обусловленный эмоциональный ответ на определенный класс стимулов, ассоциированных с абъюзом.
Типичным ходом событий с пациентами, имеющими недиагностированное диссоциативное расстройство, является ощущение терапевтом смутного доброжелательного позитивного переноса со стороны личности-хозяина, которая находится в терапии (как и весь пациент) в течение нескольких недель, месяцев или лет. После этого следует неожиданный кризис в терапии, вызванный внезапным воспоминанием пациента о травме и активацией под его влиянием других частей, соматической памяти или проигрывания абъюза. Такое развитие может быть глубоко разрушительным и вызывает контрфобический ответ у наивного терапевта, который предполагает шизофренический срыв. В историях диссоциативных пациентов часто упоминаются: электрошок, неоправданное медикаментозное лечение (включая большие транквилизаторы, усугубляющие диссоциацию), инвазивные медицинские процедуры и инфантилизирующий “управляющий” подход. Но терапевту, который понимает, что происходит на самом деле, данный кризис сигнализирует о начале действительно восстановительного сотрудничества.
Поскольку перенос затопляет диссоциативного пациента, полезно, если терапевт будет несколько более “реальным”, чем он бывает обычно. Многие клиницисты обнаруживают, что они это делают естественным образом – борясь с чувством вины, если их обучение предписывает им безвариантную, “ортодоксальную” технику. Недиссоциативные люди со структурой характера невротического уровня так укоренены в реальности, что для того, чтобы выявить их глубинные проекции, терапевт должен оставаться нейтральным. Перенос становится анализируемым, так как клиент проявляет тенденцию “приписывать” что-либо терапевту в отсутствие доказательств и обнаруживает, что подобное понимание имеет исторические истоки.
В противоположность этому диссоциативные индивиды (даже невротического уровня) имеют тенденцию полагать: текущая реальность – это только передышка от более зловещей “настоящей” реальности – эксплуатации, покинутости, мучений. Чтобы исследовать перенос диссоциативного индивида, терапевту следует прежде всего установить, что он отличается от ожидаемого абъюзора, что он ответственный, преданный, скромный и добросовестный профессионал. Мир диссоциативного индивида настолько пропитан неосвидетельствованными переносами, что только активные противоречия между ними в конце концов позволяют их анализировать.
Как уже отмечалось ранее, диссоциативные пациенты индуцируют интенсивную ответную любовь, заботу и желание спасать их. Их страдания настолько глубоки и незаслуженны, отзывчивость на простое внимание так трогательна, что ужасно хочется посадить их на колени (особенно “детскую” часть) или забрать их домой. Однако, столь же эффективно, как диссоциативные индивиды вызывают эти реакции, они приводят в оцепенение нарушением нормальных границ между терапевтом и клиентом. Это имеет некоторый привкус инцеста.
Переоткрыватели множественной личности во второй половине ХХ века чрезмерно опекали подобных пациентов: С. Уилбр вела себя очень по-матерински с Сибиллой, Д. Каул не смог избежать некоторой сверхвовлеченности с Билли Миллиган (Keyes, 1982). В автобиографической книге “Паства” (Casey (1991) “The Flock”) выздоровевшая пациентка описывает, что терапевт и ее муж обращались с ней как с “суррогатным” ребенком. Терапевт, чьи заметки сопровождали отчет клиентки, позднее комментировала: “Я никогда не пожалею, что “усыновила” Жоан… но мне приятно обнаружить: теперь я могу дать таким пациентам то, что им нужно, не покидая офиса”.
Подобно своим бесстрашным предшественникам, многие клиницисты отмечали у своих первых диссоциативных пациентов тенденцию “выходить за собственные пределы”. Клиентов с нарушением в виде множественной личности действительно трудно контейнировать. В конце каждой сессии они могут задерживаться и беседовать, очевидно, в поисках дополнительного “куска” моральной поддержки перед лицом тех страхов, до которых докопались в ходе терапии*. Даже опытные практики сообщают, что их сессии с диссоциативными клиентами нередко выползают за временные рамки. С приобретением опыта становится легче быть более теплым и реальным, чем обычно, и в то же время тщательно соблюдать границы. И если один неизбежно ошибается – кто-то другой будет рад поправить его.
Еще одна забавная контрпереносная реакция на диссоциативных людей – диссоциация. Как и любая другая психология, диссоциация может быть заразительной. Работая с аутогипнотизером, не только очень просто войти в трансовое состояние – можно стать странно забывчивым. Когда я начала работать со своим первым диссоциативным (или “индексным пациентом”, как любят говорить те, кто их изучает), я дважды вступила в Интернациональное общество по изучению множественной личности и диссоциации, забыв о том, что я уже сделала это.
Терапевтические рекомендации при диагнозе диссоциативного состояния
Многие начинающие терапевты пугаются перспективы работы с пациентами со множественной личностью, и во многих обучающих психотерапевтических программах такие пациенты все еще считаются слишком сложными для начинающих. Это огорчает. Существует большое разнообразие диссоциативной патологии. Лечение должно соответственно варьировать. Диссоциативных пациентов невротического уровня обычно легко лечить; множественная личность пограничного и психотического уровней представляет больше сложностей, но она не более трудна, чем личность с другой структурой характера данного уровня*.
Путнам (Putnam, 1989) правильно подчеркивал, что не требуется ничего фантастического, никакого волшебства, чтобы проводить хорошую терапию с диссоциативным клиентом. При условии эмпатической чувствительности и обычного тренинга можно ожидать успешной работы. Росс (Ross, 1989) описывает эту работу как “растянутую кратковременную терапию”, имея в виду, что методом выбора должна служить фокусировка на диссоциативных реакциях здесь-и-теперь в течение длительного времени. Чтобы делать такую работу, может быть, и не нужно заканчивать аналитический институт. При диссоциативных состояниях больше проблем возникает на этапе диагноза. Когда индивид со множественной личностью неправильно понимается как пограничный, шизофреник, биполярный или психопат, прогноз на самом деле сомнителен. Часто эти пациенты остаются невосприимчивыми к лечению не только потому, что чувствуют себя неправильно понятыми (часто они не могут выразить, в чем именно) и, следовательно, не доверяют, но и потому, что большая часть их собственного “Я” не принимает участия в лечении. Как только диагноз проявляется, и начинает пациент понимать подход терапевта, терапия обычно прогрессирует.
Я уже отметила некоторые специальные аспекты техники с диссоциативными пациентами. Я не смогу лучше высветить суть эффективной терапии с данной популяцией, чем это сделал Клафт (Kluft, 1991), Он вывел следующие принципы:
1. MPD (multiple personality disorder – множественное расстройство личности) – состояние, которое создается нарушением границ. Следовательно, успешная терапия должна иметь надежные рамки и жесткие, последовательные границы.
2. MPD – состояние нарушенного субъективного контроля, при котором пассивно переносятся насилие и измены. Следовательно, фокус терапии должен быть направлен на овладение и активное участие пациента.
3. MPD – состояние непроизвольности (безволия). Пациент, страдающий от него, оказывается травмированным и считает свои симптомы лежащими вне пределов его контроля. Следовательно, терапия в этом случае должна основываться на сильном терапевтическом альянсе, и в течение всего процесса следует прикладывать усилия для его установления.
4. MPD – состояние глубоко скрытой травмы и секвестрированного (изолированного) аффекта. Следовательно, скрытое должно быть вскрыто, и глубоко похороненные чувства должны быть отреагированы.
5. MPD – состояние, при котором ощущается отделенность и конфликт между частями собственного “Я”. Следовательно, в терапии следует делать упор на их сотрудничество, объединение, эмпатию и идентификацию.
6. MPD – состояние гипнотической другой реальности. Следовательно, коммуникации терапевта должны быть ясными и прямыми.
7. MPD – состояние, связанное с непостоянством значимых других. Следовательно, терапевту следует быть беспристрастным по отношению ко всем частям собственного “Я”, избегая выбора “фаворитов” или драматического изменения своего поведения с разными частями личности. Постоянство терапевта со всеми частями – наиболее мощная атака на диссоциативные защиты пациента.
8. MPD – состояние разрушенной безопасности, самоуважения и ориентации на будущее. Следовательно, терапевту надо делать попытки восстановить моральное состояние и вселить реалистичные надежды.
9. MPD – состояние, происходящее из подавляющих, затопляющих переживаний. Следовательно, важен темп терапии. Большинство неудач происходит, когда продвижение в терапии опережает способность пациента выдерживать материал. Если в трудный материал, к которому планировалось обращение, невозможно войти в первой трети сессии, продолжить работу во второй, переработать его и рестабилизировать пациента в третьей, тогда не следует приближаться к материалу, иначе пациент уйдет с сессии в затопленном состоянии.
10. MPD – состояние, которое возникает в результате безответственности других. Следовательно, терапевт должен быть очень ответственным, и, когда пациент всеми своими частями собственного “Я” поймет, что означает разумная ответственность, это поможет ему подойти к высокому уровню ответственности.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71