Внешнее стрессорное воздействие преломляется через сознание пациента в форму тех или иных страданий, где ведущим становится симптом или синдром соматической болезни. В то же время установлено, что под влиянием эмоционального стресса концентрация катехоламинов в крови значительно возрастает; положительные эмоции при этом вызывают такие же сдвиги, что и отрицательные. Под воздействием катехоламинов могут развиваться спазмы коронарных сосудов с клинической картиной, напоминающей стенокардию. Обычно появление болевого синдрома в прекардиальной области сочетается с ощущением беспричинной усталости, одышки и более или менее выраженной тревогой. При внимательном опросе больных удается установить связь ангинозных приступов с эмоциональным стрессом или постоянной аффективной напряженностью. Многолетнее наблюдение и благоприятный прогноз делают наиболее вероятным заключение о психосоматическом генезе так называемой ишемической болезни сердца с нормальными коронарными сосудами. Но поскольку диагноз ишемической болезни сердца довольно часто устанавливается только на основании косвенных признаков, важнейшим из которых оказывается боль, почти любые неприятные ощущения в грудной клетке легко квалифицируют как «стенокардию напряжения». Отсутствие четких дифференциально-диагностических критериев функциональных и органических сердечно-сосудистых нарушений и должной психосоматической направленности клинического мышления приводит к тому, что одна и та же боль в области сердца у одного и того же пациента классифицируется одним врачом как признак органического страдания, а другим – как проявление функционального. Таким образом, вопрос об истинном соотношении органического и функционального у больного с сердечно-сосудистыми страданиями может быть решен лишь при условии полной нормализации его аффективного статуса.
В то же время сведение патогенеза коронарной недостаточности лишь к эмоциональному конфликту означало бы упрощенное решение проблемы функционально-органических корреляций. Для перехода стрессовых нарушений в структурную патологию требуется готовность коронарных сосудов и самой сердечной мышцы, наличие хотя бы незначительной органической «подкладки». От степени этой готовности зависит вазоконстрикция коронарных сосудов и регионарные расстройства гемодинамики. В свою очередь, любая экстремальная или хроническая психотравма играет роль активного катализатора в формировании и дальнейшем течении органического страдания. В свете высказанных суждений становится понятным появление типичных или чаще атипичных проявлений стенокардии.
Тягостные ощущения в прекардиальной области исчезают у ряда больных при полной нормализации настроения и самочувствия. Выяснение эмоционального сопровождения ангинозного приступа самого пациента и его окружения является необходимым условием выбора эффективной терапии. Под «маской» классической стенокардии скрывается, таким образом, психогенная боль аффективной природы.
Психологические проблемы бронхиальной астмы сложнее для понимания этиологии и патогенеза заболевания. Бронхиальная астма – собирательное понятие и включает целую группу страданий, объединяемых единым синдромом удушья, но разной этиологии. Среди многих вариантов бронхиальной астмы клиницисты выделяют как отдельное страдание нервно-психическую форму с указанием видов нервно-психических изменений. В основном к этой группе больных относятся лица, переносящие нервно-психические стрессовые воздействия, как-то: трудные ситуации дома, на работе или утраты близких людей. При этом, несомненно, должны учитываться особенности характера больных (мнительность, боязливость, склонность к ипохондрии), а также наличие у больного функциональных расстройств нервной системы, травмы черепа. Условно-рефлекторные приступы удушья легче развиваются у лиц с истероподобными, неврастеноподобными и психостеноподобными чертами характера.
Особое место занимают психогенные одышки, которые могут во многом напоминать приступы удушья при бронхиальной астме. Жалобы больных с психогенной одышкой необычайно разнообразны. Они включают ощущение першения в горле, жжение, щекотание в горле, стеснение, сжимание в груди. Наиболее характерными для психогенной одышки являются пароксизмы частого поверхностного дыхания грудного типа с быстрым переходом от вдоха к выдоху. Особые черты имеет невротический кашель. Он обычно громкий и монотонный, хриплый и неприятный для слуха, возникает, как правило, под влиянием неприятных запахов. При аффективном напряжении ощущение нехватки воздуха и заложенности в груди возникает обычно в определенные часы (часто по утрам либо по вечерам при трудном засыпании). Приступам психогенной одышки иногда сопутствуют сердцебиения, что затрудняет оценку механизма одышки. Больные жалуются иногда на невозможность сделать полный, глубокий вдох, необходимость которого появляется время от времени.
К числу типичных, хотя и не обязательных клинических проявлений психогенных псевдоастматических приступов относится специфическое шумовое сопровождение дыхания: стонущий его. характер, вздохи, напоминающие непрерывную икоту или оханье; легкое посвистывание при вдохе или звучный выдох, а также инспираторные звуки, свистящее дыхание, как при коклюше.
Образующийся в итоге симптомокомплекс оказывается в конце концов единственным выражением отрицательных эмоций данного пациента. Психогенное происхождение приступа подтверждает выраженная лабильность респираторных расстройств: внезапные переходы от спокойного дыхания к резко учащенному, поверхностному на высоте аффективных проявлений болезни.
Роль эмоционального стресса в возникновении язвенной болезни 12-перстной кишки врачами не оспаривается, но, как и в предыдущем случае, не является единственной или решающей причиной заболеваний. Конституциональные, т. е. генетические предпосылки этого заболевания признаются большинством ученых, занимающихся изучением этой проблемы. Необходимо заметить также, что острые стрессорные язвы желудка не являются прямым началом заболевания. Развитие язвенной болезни происходит на фоне повышения тонуса парасимпатической нервной системы под влиянием многократных стрессорных воздействий. Функциональные системы, формирующиеся под влиянием эмоционального стресса, принципиально не отличаются от таковых при развитии ишемической болезни сердца, только эффекторным органом «выбирается» в данном случае желудочно-кишечный тракт. В дальнейшем болезнь может развиваться двумя путями. Один из них ведет к язвенной болезни при соответствующей предпосылке, другой путь формирует целую группу так называемых депрессивно-ипохондрических расстройств, в основе которых лежат функциональные нарушения различных отделов пищеварительного тракта, и протекают они как «маски» отдельных заболеваний. Так, например, расстройство аппетита, свойственное многим заболеваниям, носит сугубо неврогенные черты. К ним относятся психогенные анорексия и булемия. В начале развития они не имеют в своей основе анатомического субстрата. Только в последующем развиваются вторичные морфологические дефекты.
Психогенная тошнота и рвота – явление довольно обыденное. У эмоционально нестабильных лиц эти физиологические реакции развиваются довольно легко. Этот своеобразный способ выражения эмоционального состояния в последующем может закрепиться по типу патологического рефлекса. При этом причиной тошноты и рвоты может стать не только чувство боли, страха, печали или тоски, но и положительная эмоция, если она проявляется достаточно интенсивно. Однако психологами тошнота идентифицируется прежде всего как отражение крайней степени неприятия чего-либо. Психогенная тошнота в клинике тревожной депрессии – это прежде всего страх. Манера изложения жалоб больного свидетельствует об аффективном происхождении симптома. Больных мучает тошнотворное ощущение в животе, которое они не могут передать словами (душу тянет, выворачивает, мутит). Эмотивная рвота возникает преимущественно по утрам во время или непосредственно после еды, иногда сразу же после первых глотков и не зависит от количества и качества съеденной пищи. Этот симптом не поддается диетотерапии и не провоцируется грубой пищей, не приносит облегчения больному, как обычно это бывает при органических дефектах, например при стенозах выходного отдела желудка. В истоках психогенной рвоты лежит достаточно выраженная депрессивная реакция.
В категорию функциональных расстройств пищеварительной системы входят также функциональные запоры и поносы. Они возникают, по наблюдениям гастроэнтерологов, особенно часто при невротических состояниях со склонностью к ипохондрии и истерии.
Ведущим симптомом функциональных абдоминальных нарушений при тревожно-депрессивных состояниях выступает боль – совокупность самых разных по локализации и характеру болезненных ощущений. Распространенность этих болей очень широка. Она может локализоваться в языке, по ходу пищевода, а также по всему животу. Как большинство психосоматических расстройств, психогенные абдоминальные алгии очень изменчивы и постоянны лишь в своем непостоянстве. Эти ощущения очень лабильны по своему характеру (ноет, тянет, щиплет, сжимает, скручивает, давит, печет, распирает, пульсирует, переливается, сверлит, режет), интенсивности (от смутного ощущения до «кинжальной» боли) и локализации. Эти странные и подчас ни на что не похожие ощущения «больше портят настроение, чем мучают», больше тревожат, чем заставляют физически страдать, терзают больше душу, чем тело. Больные используют различные диетические ограничения, которые, однако, не приносят облегчения.
Чрезвычайное многообразие и многочисленность функциональных расстройств пищеварительной системы крайне затрудняют своевременное и правильное распознавание заболевания. Некоторые больные годами «лечатся» у гастроэнтерологов, не получая существенного облегчения. Только при учете психоэмоциональных расстройств появляется надежда на благополучный исход. Полная нормализация самочувствия и настроения больного в процессе строго индивидуального подхода к психофармакотерапии и психотерапии позволяет окончательно решить проблему лечения.

§ 30.4. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Устранение психических стрессоров предполагает два возможных подхода: устранение психотравмирующей ситуации или изменение отношения личности к этой ситуации. В свою очередь, устранение психотравмирующей ситуации возможно также двумя способами: либо ситуация может быть изменена в желательном для личности направлении, либо личность уходит из этой ситуации.
Чаще психотравмирующие ситуации возникают в межличностных отношениях. В этом случае, когда объектом системы противострессовых мероприятий является отдельный индивид, содержание их должно включать работу с теми лицами, которые в той или иной мере причастны к ситуации. В обыденной жизни этими людьми чаще всего бывают члены семьи и сотрудники по работе.
Другой путь устранения эмоционального стресса представляет собой уход из травмирующей ситуации, если ее избегание является малоэффективным. Индивид нередко не может уйти из нее. Это происходит, например, при гибели близких людей. Иногда трудности ухода сопряжены с преодолением моральных установок, чувства долга, ответственности. Даже если пациенту удается это сделать, то ему в этом случае грозит внутренний конфликт, что подчас не снимает проблему эмоционального стресса, а усугубляет ее. Поэтому наиболее эффективным способом разрешения возникшей ситуации может быть коррекция внутреннего конфликта с позиции отношений. По своей сути, таким подходом может быть патогенетическая психотерапия, которая учитывает связь между особенностями личности больного и спецификой психотравмирующей ситуации. Патогенетическая психотерапия весьма многогранна и сложна. Она может быть успешной при учете всей глубины и своеобразия личности больного, что достигается при полном контакте врача, психолога и пациента.
Важнейшей задачей психотерапевта становится выявление больных с различными соматическими жалобами на фоне незначительных эмоциональных расстройств. Наиболее существенная помощь в этих случаях заключается в простой человеческой поддержке, успокоении и подбадривании. К этому же контингенту больных следует отнести и тех пациентов, которые нуждаются скорее в соответствующем воспитании, чем в лекарствах, и должны искать исцеление в надлежащей власти над собой. Наилучшей психотерапевтической формулой остается в этих случаях программа, изложенная Б. Шоу в его «Дилемме доктора»: «Положитесь на меня. Не тревожьтесь. Питайтесь регулярно. Спите нормально. Мужайтесь… Надейтесь на будущее. Лучшее тонизирующее – очаровательная женщина. Лучшее лекарство – бодрость. Лучшее прибежище – наука».
Обязательным условием успешного купирования психосоматических нарушений служит прежде всего установление полного контакта с пациентом. Больной должен иметь возможность подробно рассказывать о себе и своем состоянии («выговориться»), он должен почувствовать, что его внимательно слушают, что ему сочувствуют и хотят помочь, его понимают. Особое значение при этом имеет направленность психотерапии положительно перезарядить его эмоциональную сферу, вселить в него надежду на успех в проводимой терапии.
Даже при полной уверенности в чисто психогенной природе соматических расстройств необходимо успокоить больного, помочь ему преодолеть ощущение безысходности. Малейший намек на недоверие, неуважение врача к жалобам и субъективным ощущениям больного, скептическое отношение к ним приводят к утрате доверия к врачу.
Задачами патогенетической психотерапии являются:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144