Способность психоаналитика создать соответствующую атмосферу имеет огромное значение. Лечение с помощью психоанализа не есть просто процесс превращения бессознательного в сознательное или поддержки в усилении эго пациента и придании его эго автономности. Важно, чтобы аналитик создал соответствующий фон, на котором может осуществляться психоаналитический процесс, и восстановил связи с отщепленными аспектами самости, против которых пытается защититься психика больного. Райкрофт (Rycrofl, 1985) подчеркивает, что способность психоаналитика обеспечить такой фон зависит не только от его умения правильно интерпретировать материал, получаемый от пациента, но и в том, может ли он постоянно поддерживать в себе интерес к пациенту и сохранять с ним отношения, необходимые для успешного проведения анализа. ГЛАВА 3 ЛЕЧЕБНЫЙ АЛЬЯНС Как мы уже указывали в главах второй и третьей, в последние годы все больше внимания уделяется отношениям между врачом и пациентом. Для характеристики этих отношений используются определенные психологические понятия. Одним из таких понятий, чаще других вырываемом из своего первоначального контекста и используемым вне его, является перенос, понятие, которое достаточно вольно используется сейчас в самых различных смыслах, включая и синоним выражения «отношения вообще». Более подробно данное понятие будет обсуждаться в четвертой и пятой главах.В клиническом анализе проводится различие между собственно «переносом» и другим аспектом отношения пациента к психоаналитику, который разные исследователи называют «терапевтическим альянсом», «лечебным альянсом», «рабочим альянсом», то есть, определенным союзом между пациентом и психоаналитиком, необходимым для успешного проведения психоаналитического процесса (см. например, Curtis, 1979; Eagle & Wolitzky, 1989; Friedman, 1969; Gitelson, 1962; Greenson, 1965a, 1967; Gutcheil & Havens, 1979; Kanzer, 1981; Loewald, 1960; Stone, 1961, 1967; Tarachow, 1963; Zetzel, 1956). Помимо термина «альянс» использовались и другие обозначения. Например, Феникель (Fenichel, 1941) пишет о «рациональном переносе», Стоун (Stone, 1961)) о «зрелом переносе», а Гринейкр (Greenacre, 1968) о «базовом переносе». Когут (Kohut, 1971)) упоминает о «реалистической связи» между аналитиком и анализандом. Зетцель (Zetzel, 1958) пишет об этом так: «Повсеместно признанно, что помимо трансферентного невроза в основе успешного психоанализа должны лежать последовательные стабильные отношения, которые позволили бы пациенту сформировать позитивное отношение к аналитическому процессу в тот момент, когда трансферентный невроз вынесет на поверхность сознания вызывающие дискомфорт желания и фантазии».Описываемое понятие знакомо многим под вывеской «терапевтический контракт» между пациентом и психотерапевтом (Menninger, 1958). Здесь подразумевается «лишенное невротичности рациональное, разумное отношение, которое складывается у пациента со своим психоаналитиком и которое позволяет последнему действовать целенаправленно в ходе психоаналитического процесса» (Greenson & Wexler, 1969). Понятие лечебного альянса в процессе своего развития вышло за рамки первоначального его понимания как осознанного стремления пациента добиться успеха в лечении и уже не может быть к нему сведено (мы еще вернемся к этому вопросу). Разграничение «лечебного альянса» и других видов взаимоотношений между пациентом и психоаналитиком (таких как перенос) способствует более глубокому пониманию процессов, происходящих в психоаналитической ситуации: как тех, которые можно причислить к терапевтическим успехам, так и тех, что представляют собой неудачи. В психоанализе, как и в других видах лечения, способность возникновения лечебного альянса есть важный фактор, который следует учитывать, когда принимается решение по поводу выбора того или иного курса лечения.Хотя термин «лечебный альянс» никогда не разрабатывался в работах Фрейда в виде четкого понятия, идею последнего можно проследить в ранней фрейдовской работе (Freud, 1895g), в которой он пишет: «Необходимо сделать пациента нашим союзником». Высказывания такого рода часто встречаются в его трудах, в частности, в 1937 году Фрейд отмечает, что «аналитическая ситуация состоит в том, чтобы мы сумели найти подход к эго человека, подвергающеюся лечению» (Freud, 1937b). Далее он упоминает о «пакте» между аналитиком и пациентом. И, наконец, в своей последней работе (Freud, 1940a, 1938) замечает: «Врач-аналитик и ослабленное эго пациента, основываясь на реалиях внешнего мира, должны образовать единую силовую защиту против врагов, против инстинктивных требований ид и сознательных требований супер-эго. Мы образуем этот дружественный пакт для того, чтобы вернуть эго пациента утраченную им способность повелевать различными сферами его ментальной жизни. Этот пакт и составляет аналитическую ситуацию».В противоположность идее терапевтического «пакта» между пациентом и психоаналитиком то, что мы сейчас называем «лечебным альянсом», первоначально включалось Фрейдом в общее понятие переноса и не отделялось отчетливо от других его элементов. В своих ранних работах по технике проведения психоанализа Фрейд различает перенос положительных эмоций, с одной стороны, и негативные переносы, с другой. (Freud, 1912b, 1912d). Положительные переносы, в свою очередь, подразделялись на перенос дружеских чувств или симпатий (которые пациент вполне осознает) и переносы, представляющие собой возвращение эротических ощущений (возможно, n искаженной форме), пережитых пациентом в детстве. Последние, как правило, не осознаются, но переживаются пациентом заново , при этом в качестве объекта ощущений выступает психоаналитик. Такие положительные переносы, вместе с отрицательными, могут привести к сопротивлению лечению со стороны пациента. Компонент дружеских чувств и симпатий в положительном переносе Фрейд называет «залогом успеха как в психоанализе, так и в других методах лечения» (Freud, 1912b).Вскоре после этого (Freud, 1913с) Фрейд упоминает о необходимости формирования «эффективного переноса» еще до того, как может начаться сама аналитическая работа. Фрейд утверждает, что! до начала психоанализа необходимо дождаться, когда сформируется эффективный перенос, когда с пациентом будет установлен необходимый контакт – раппорт. Первейшей целью всякого лечения является выработка такого контакта между врачом и пациентом. При этом Фрейд проводит различие между способностью пациента образовывать дружественный раппорт и симпатию по отношению к врачу, с одной стороны, и возникновением в ходе лечения вернувшихся из прошлого эмоций и отношений, которые могли бы стать препятствием для успешного хода психоаналитического процесса. Тот факт, что Фрейд использовал термин «перенос» не только для случая собственно переноса, но и для обозначения «дружественного контакта», привело к некоторой путанице в последующих публикациях, при этом ряд авторов до сих пор все еще неверно используют термин «положительный перенос» для обозначения лечебного альянса. Теплые чувства и признательность к аналитику не всегда означают наличие такого альянса.Процесс выкристаллизации понятия лечебного альянса как чего-то отличного от частного аспекта переноса, вероятно, можно связать с развитием аналитической «эго-психологии». Данный аспект психоаналитического мышления развился после того, как появилась формулировка «структурной» модели мыслительного аппарата (Freud, 1923b, 1926g), в которой понятие эго рассматривалось, как организованная часть личности, связанная как с внешним миром и сознанием (супер-эго), так и с инстинктивными устремлениями (ид). Ряд исследователей (например, Hartmann, 1939, 1964; Freud A., 1965) разработали понятие функций и качеств эго, которые в известном смысле независимы от инстинктивных устремлений («автономные» функции эго), и многие исследования, посвященные лечебному альянсу в различных формах, подразумевают, что он использует такие автономные функции и отношения.Развитие идеи лечебного альянса наряду с работами Фрейда можно увидеть в двух статьях Стербы (Sterba, 1934, 1940), который подчеркивает необходимость для психоаналитика отличать в психике пациента те элементы, которые сфокусированы на реальности, от тех, которые на ней не сфокусированы. Он называет это «терапевтическим расщеплением в эго» (Sterba, 1934). Элементы, сфокусированные на реальности, позволяют пациенту осознать цели, которые ставятся перед лечебным процессом, а это Стерба полагает существенным условием успешной психоаналитической работы. Последнее соответствует и замечанию Фрейда (Freud, 1933a) о необходимости для пациента как бы наблюдать за собой со стороны, словно за другим человеком. В связи с этим Феникель (Fenichel, 1941) пишет о «разумном» аспекте психики пациента и о том, что он называет «разумным переносом». Анализ психоаналитической литературы показывает, что термины «дружественный перенос», «эффективный перенос», «сфокусированные на реальности элементы», «рациональный перенос», а также способности пациента к наблюдению за собой и критическому отношению к себе часто используются как понятия эквивалентные, хотя было бы удобнее рассматривать их как отдельные элементы того, что можно назвать способностью выработать лечебный альянс. Полезные размышления по поводу элементов, входящих в широкое понятие «альянса» можно найти в работах Фридмана (Friedman, 1969), Дикеса (Dickes, 1975), Гутейля и Хевенса (Gutcheil & Havens, 1979), а также Томэ и Кэхеле (Thomae & Kaechele, 1987).Начиная с содержательной статьи по данному вопросу Элизабет Зетцель (Zetzel, 1956), психоаналитики стали уделять все большее внимание разграничению понятий лечебного альянса и, собственно, переносу. Тенденция в последующих публикациях, отразившаяся в работах Гринсона (Greenson, 1965a, 1967) и Гринсона и Векслера (Greenson & Wexler, 1969), состоит в том, чтобы видеть основу лечебного альянса в «реальных» и «нетрансферентных» отношениях, которые пациент устанавливает со своим врачом. Однако, природа этих «реальных» отношений не вполне ясна. Сковальтер (Schowalter, 1976) отмечает, что «повсеместно признано, что для успешного преодоления сопротивления, порождаемого переносом, в проводимом со взрослыми пациентами психоанализе… отношения между пациентом и аналитиком должны быть хотя бы в какой-то степени лишены всякого невротизма (non-neurotic) и постоянно сфокусированны на продолжении и завершении лечения. Однако, не вполне ясно, как можно отделить… эту часть объектных связей от остального переноса».В последние годы ряд авторов, в особенности Бреннер (Brenner, 1976, 1979), ставят под сомнение ценность понятия лечебного альянса, поддерживая при этом ту точку зрения, что это понятие невозможно в действительности отличить от понятия переноса. Фонадь (Fonagy, 1990) указывает, что чрезмерное внимание к аспектам переноса в отношениях между аналитиком и пациентом может принести к их реификации и вывести само отношение за пределы аналитического рассмотрения. В результате этого мы можем, «сами не желая того, лишить себя возможности понять его основу в бессознательном интрапсихическом конфликте». Хотя попытки полностью отказаться от данного понятия выглядят неубедительными, Куртис (Curtis, 1979) обращает наше внимание на опасность ухода от ключевых аналитических понятий бессознательного интрапсихического конфликта, свободной ассоциации и интерпретации переноса и сопротивления». Далее он продолжает: «Эта опасность особенно тесно связана с тенденцией рассматривать лечебный альянс, как самоцель, сам по себе, а не как средство положить конец сопротивлению, возникшему в ходе анализа и переноса».Хотя понятие лечебного альянса кажется сравнительно простым в тех различных формах, в которых оно изначально было введено, необходимо учитывать тот факт, что, как бы мы его ни рассматривали, у него есть сознательные и бессознательные аспекты (см. Evans, 1976). Так, пациент может внешне выражать враждебное отношение к лечению, проявляя сильное сопротивление проведению анализа (см. главу 7), однако, в то же время обладать бессознательным желанием предпринять такое лечение. И наоборот, может возникнуть то, что Содре (Sodre, 1990) обозначает, как бессознательный анти-терапевтический альянс, при котором неосознанная потребность к повторению или удержанию какой-то младенческой фантазии может усиливаться не только вследствие серьезности психопатологии пациента, но также и вследствие бессознательного союза между пациентом, жаждущим идеализированного бесконечного анализа, и психоаналитиком, который частично идентифицируется с ужасным страхом пациента в отношении к переменам и бессознательно стремится избежать осознания некоторых аспектов отношений, возникающих при проведении анализа».Ту же опасность имеет в виду и Новик (Novick, 1970), писавший о том, что термин «лечебный альянс» привлекает слишком много внимания к рациональному в противоположность иррациональным аспектам анализа. Сходную точку зрения высказывали Игл и Волицкий (Eagle & Wolitzky, 1989), выражавшие озабоченность по поводу того, что такой альянс может помешать разрешению переноса путем интерпретации и инсайта. Они также стремились доказать, что такой подход может привести к тому, что аналитик начнет придавать слишком большое значение не подлежащим интерпретации факторам в аналитическом лечении, вследствие чего он может оказаться недостаточно внимательным к проявлениям переноса. Не вызывает сомнения, что излишнее стремление добиться лечебного альянса может привести к тому, что ради предотвращения появления враждебного переноса аналитик вступает с больным в нечто вроде сговора.В подходе, разработанном Мелани Клейн и ее последователями (Joseph, 1985; Meltzer, 1967; Segal, 1964), все общение, осуществляемое пациентом, и его поведение при лечении рассматриваются и интерпретируются как перенос пережитых в раннем детстве отношений с людьми и ощущений, или же как экстернализация внутренних объект-отношений. Этот взгляд, однако, разделяют не все члены школы Клейн. Байон говорит о проблеме взаимосвязанности в группах (Bion, 1961), и можно считать, что он подразумевает под этим один из аспектов того, что мы только что обсуждали под названием «лечебного альянса».

Это ознакомительный отрывок книги. Данная книга защищена авторским правом. Для получения полной версии книги обратитесь к нашему партнеру - распространителю легального контента "ЛитРес":


1 2 3 4 5 6