Эти люди «не видят деревьев за лесом». Они делают стереотипные, широкие, глобальные интерпретации ситуации, теряя при этом важные детали. Вероятно, они реагируют на свой гештальт ситуации, основанный на неадекватной информации.
Люди с гистрионным расстройством также склонны интерпретировать ситуацию по одному шаблону, даже если он не подходит к ней. Например, если окружающие остаются безразличными к их попыткам привлечь внимание, они оценивают ситуацию в целом («Они отвергают меня»), а не отмечают специфические особенности, которые могли бы объяснять поведение других людей. Так, они игнорируют тот факт, что люди могут быть усталыми, скучать или быть чем-то озабоченными. Их импрессионизм выражается в том, как они наводят глянец на каждое переживание: события романтизируются до высокой драмы или великой трагедии. Наконец, так как они более настроены на субъективную, чем объективную оценку событий, они склонны использовать свои чувства как окончательный руководящий принцип в своих интерпретациях. Например, если им почему либо трудно общаться с другим человеком, этот человек плох. Если же они испытывают эйфорию, то другой человек замечателен.
Обсессивно-компульсивные личности, в отличие от гистрионных, «не видят леса за деревьями». Эти люди настолько сосредоточены на деталях, что упускают целостный паттерн; например, человек с этим расстройством может решить на основании нескольких недостатков в действиях другого человека, что этот человек не справился с работой, даже при том, что эти недостатки, возможно, были лишь вариациями в целом успешного выполнения работы. Кроме того, в отличие от гистрионных личностей, люди с обсессивно-компульсивным расстройством склонны минимизировать субъективные переживания. Так, они лишают себя части радостей жизни и доступа к чувствам как источнику информации, которая подчеркивает значение важных событий.
Стиль мышления у избегающих личностей также по-своему специфичен. В то время как они склонны избегать ситуаций, от которых будут плохо себя чувствовать, они также используют механизм «внутреннего избегания». Как только они начинают испытывать неприятное чувство, они пробуют заглушить его, перенося внимание на что-нибудь другое или применяя такие быстродействующие способы, как употребление спиртного. Они также избегают мыслей, которые могли бы вызывать неприятные чувства.
Когнитивные стили при других расстройствах личности не так отчетливы, как при только что описанных расстройствах.
Краткое изложение характеристик
В табл. 3.2 перечислены характеристики девяти расстройств личности. В первых двух колонках перечислены представления о себе и других; в следующей колонке представлены определенные убеждения; в последней колонке перечислены конкретные стратегии. По этой таблице видно, как представление о себе и других и убеждения приводят к определенной стратегии. Хотя стратегия, или поведение, обеспечивает основу для постановки диагноза расстройства личности, для полного понимания характера расстройства важно выяснить мнение о себе, других и убеждения. Эти когнитивные компоненты вовлечены в обработку информации и, когда активизированы, запускают релевантную стратегию.
Таблица 3.2. Профиль характеристик расстройств личности

Например, Джилл, имеющая диагноз избегающего расстройства личности, считала себя социально ущербной и поэтому была уязвима к недооценке и отвержению. Ее представление о других как критически настроенных и унижающих служило дополнением к чувству уязвимости. Ее убеждение , состоящее в том, что отвержение было бы ужасным, значительно повышало валентность ее чувствительности и значимость любого ожидаемого или фактического отвержения. Положительная обратная связь не влияла на это убеждение. Ожидание отвержения заставляло ее относиться к людям с хронической тревогой, а проявление любых признаков непринятия приводило к плохому самочувствию.
У нее имелись также два других устойчивых убеждения, которые приводили к тому, что она воздерживалась от каких-либо активных действий. Это были следующие убеждения: если она сблизится с людьми, то люди увидят, что она плохая и неадекватная; она не сможет вынести неприятные чувства, поэтому их нужно избегать. Давление этих убеждений подталкивало ее к такой стратегии, как избегание любых ситуаций, в которых ее могли бы оценивать. Кроме того, из-за своей низкой терпимости к неприятным чувствам или мыслям она хронически пресекала любые мысли, которые могли бы вызывать неприятные чувства. В процессе психотерапии она испытывала трудности в принятии решений, осознании негативных автоматических мыслей или исследовании своих основных убеждений, так как это привело бы к таким чувствами. Основные процессы изображены на рис. 3.1.

Рис. 3.1. Отношение представлений и убеждений к основным стратегиям
Подобная диаграмма процессов также может быть построена для каждого из других расстройств личности. Диаграмма должна включать в себя характерные убеждения и паттерны поведения. Человек с зависимым расстройством личности, например, отличается от человека с избегающим расстройством личности тем, что первый склонен боготворить потенциально заботящихся о нем людей и полагает, что они будут помогать ему и поддерживать его. Таким образом, он тянется к людям. Пассивно-агрессивные личности ищут одобрения, но не могут допустить никакого контроля, поэтому они склонны не оправдывать ожиданий окружающих и этим вредят себе. Обсессивно-компульсивные личности идеализируют людей и системы и стремятся контролировать их (и себя). Параноидные личности гипервигильны в отношении других из-за недоверия и подозрительности и склонны обвинять их (открыто или мысленно) в дискриминации. Антисоциальные личности утверждают, что имеют право управлять людьми или использовать их на основе убеждения, что с ними поступали несправедливо, или что другие нечестны, или что мы живем в обществе, где «человек человеку волк». Нарциссические личности считают, что они выше обычных смертных, и ищут славы любыми безопасными способами. Гистрионные личности пытаются привлечь людей к себе, стремясь их заинтересовать. Когда обаяние не действует, они привлекают людей вспышками раздражения или истериками. Шизоидные личности убеждены, что отношения с людьми бесполезны, и стараются держаться от людей на расстоянии.
Понимание типичных убеждений и стратегий каждого расстройства личности значительно помогает психотерапевтам в их работе, но они должны иметь в виду, что большинство людей с определенным расстройством личности проявят установки и формы поведения, которые накладываются на другие расстройства. Следовательно, для психотерапевтов важно обнаружить эти вариации, чтобы дать полную оценку.

Глава 4. Общие принципы когнитивной психотерапии
Многие пациенты, например вышедшие из депрессии, больше не обвиняют себя в любой неудаче, прекращают делать негативные предсказания относительно будущего и менее склонны думать, что они плохие или неадекватные. Некоторые пациенты, однако, продолжают проявлять эти качества и утверждают, что они «всегда» так думали. Тем не менее они больше не находятся в состоянии клинической депрессии.
Пациенты возвращаются к их преморбидному когнитивному стилю после того, как расстройство Оси I проходит. Способ действий при расстройствах Оси II отличается от такового при расстройствах Оси I по ряду параметров. Частота и интенсивность дисфункциональных автоматических мыслей, наблюдаемых в течение острого расстройства, снижается, когда пациенты возвращаются на свой обычный уровень когнитивной деятельности. Хотя пациенты могут с готовностью выявлять и проверять свои дисфункциональные автоматические мысли во время «нормального невротического периода», в определенных ситуациях отмечаются преувеличенные или искаженные интерпретации и связанный с ними разрушительный аффект. Одна высокоинтеллектуальная и компетентная женщина, например, имела автоматическую мысль «я не могу это делать» всякий раз, когда ей предлагали должность, требующую более высокого уровня интеллектуальной деятельности.
Наиболее вероятное объяснение различия между заболеваниями Оси I и расстройствами личности состоит в том, что ярко выраженные неправильные убеждения и интерпретации, характерные для симптоматических расстройств, относительно пластичны и действительно становятся более умеренными, когда депрессия спадает, даже без какого-либо психотерапевтического вмешательства. Но более устойчивые дисфункциональные убеждения при расстройствах личности «структурированы», то есть включены в «нормальную» когнитивную организацию. Следовательно, чтобы произвести некоторое структурное изменение, необходимое для лечения расстройства личности, требуется значительно большее количество времени и усилий, чем для изменения дисфункционального мышления, скажем, при аффективном расстройстве.
Психотерапевт обычно использует «стандартные» когнитивные методы психотерапии при обострении таких заболеваний Оси I (American Psychiatric Association, 1987), как депрессия (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) или генерализованное тревожное расстройство (Beck & Emery with Greenberg, 1985). Этот подход эффективен при работе с дисфункциональными автоматическими мыслями и помогает осуществлять когнитивный сдвиг от депрессивного (или тревожного) способа обработки информации к «нормальному». Проверка автоматических мыслей и убеждений при обострении депрессии или тревоги помогает при работе с когнитивными процессами во время относительно спокойного периода. Пациенты, наблюдавшиеся в течение этого периода, раньше определялись в психиатрической литературе и разговорной терминологии как «невротические». При описании характеристик «невротической личности», как правило, использовались такие ярлыки, как «незрелость» или «ребячество»; отмечались эмоциональная лабильность, преувеличенные реакции на отвержение или неудачу, нереалистично заниженное или завышенное представление о себе и, прежде всего, выраженный эгоцентризм.
Дисфункциональные убеждения действуют, потому что они формируют основу для ориентации пациентов в действительности. Так как люди полагаются на свои убеждения при интерпретации событий и выборе форм реагирования на эти события, они не могут отказаться от этих убеждений, пока не усвоят новые адаптивные убеждения и стратегии. Когда пациенты возвращаются к преморбидному уровню функционирования, они полагаются на стратегии, которые они обычно используют. В целом основные убеждения на этой стадии менее дисфункциональны, чем при депрессии или генерализованном тревожном расстройстве, но они хуже поддаются дальнейшей модификации, чем в остром периоде.
И пациент, и психотерапевт должны признать, что эти глубинные резидуальные убеждения (схемы) являются прочно укоренившимися и нелегко поддаются лечению с помощью методов, используемых при стандартном лечении депрессии или тревоги. Даже когда пациенты уверены, что их основные убеждения дисфункциональны или иррациональны, они не могут избавиться от них, просто подвергая их сомнению или «желая», чтобы они исчезли.
Для изменения структуры характера этих пациентов необходим долгий, иногда утомительный процесс. «Характерологическая фаза» лечения имеет тенденцию затягиваться, и ей не свойственны впечатляющие улучшения.
Формулировка случая
Конкретное понимание каждого случая играет важную роль в обеспечении основы для понимания дезадаптивного поведения пациента и изменения дисфункциональных установок. Следовательно, психотерапевт должен рано формулировать случай, предпочтительно в процессе оценки. Конечно, при получении новых Данных психотерапевт соответствующим образом меняет эту формулировку. Некоторые гипотезы подтверждаются, другие изменяются или отпадают, ряд гипотез формулируются заново. Совместное с пациентом осмысление случая может облегчить процесс сбора данных; оно помогает пациенту понять, на каких переживаниях ему следует сосредоточиться и какие интерпретации и основные убеждения выделить. Пациент и психотерапевт затем могут проверить, соответствует ли свежий материал предварительной формулировке. По мере сбора новых данных психотерапевт повторно формулирует случай на их основе.
Предъявление пациентам диаграмм может показать им, как последующие переживания могут вписаться в общую формулировку. Пациентам часто полезно брать эти диаграммы домой. Некоторые психотерапевты используют классные доски или плакаты, чтобы продемонстрировать пациентам, как их неверное истолкование действительности связано с их убеждениями. Например, зависимая личность, которая, столкнувшись с новыми трудностями, сообщает психотерапевту: «Мне нужна помощь», должна видеть связь между этим представлением и глубинным убеждением «Я не могу ничего делать без посторонней помощи» или «Я беспомощен». Так как эти убеждения настолько укоренились, они ведут к изменению или устранению менее твердых убеждений. Повторное, систематическое опровержение дисфункциональных убеждений через планирование и проведение «поведенческих экспериментов» может в конечном счете разрушить их и создать основу для более адаптивных установок типа «Я могу выполнять широкий диапазон задач без посторонней помощи».
В табл. 4.1 представлена структурная формулировка проблем пары, оба члена которой имели похожие наборы убеждений, но резко отличались друг от друга. Проблемы этой пары были подробно описаны в другой книге (Beck, 1988). Вкратце Гэри, страдающий нарциссическим расстройством личности, периодически проявлял насилие по отношению к Беверли, которую он обвинял в том, что она все время изводит его замечаниями, будто он не занимается домашними делами. Он полагал, что единственный способ управлять Беверли, страдающей зависимым расстройством личности, — это наброситься на нее и заставить «заткнуться».
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75