Существует много различных методов определения созревания скелета в целом. В советское время о росте позвоночника судили по апофизам крыльев подвздошных костей, производя обзорные рентгенограммы таза: на гребне подвздошной кости апофиз как центр оссификации появляется латерально и спереди, затем – по гребню кзади и медиально и достигает сочленения подвздошной кости с крестцом. Реже имеет место раздельное появление переднего, среднего и заднего ядер окостенения, которые затем сливаются в полукольцо. Возраст появления ядер окостенения на уровне передневерхних остей подвздошных костей у девочек составляет 12 лет, у мальчиков – 14. Полная оссификация ядер происходит в течение 6-12 месяцев, но существуют индивидуальные варианты, когда этот период растягивается до трех лет. В литературе этот метод получил название «тест Риссера» и применяется довольно широко, как определяющий потенциал роста позвоночника, который отражает потенциальную вероятность прогрессирования искривления.
Однако при изучении рентгенограмм больных с идиопатическими и диспластическими сколиозами не менее III степени тяжести деформации позвоночника в динамике тест Риссера не является абсолютным признаком, позволяющим прогнозировать течение сколиоза. Необходимо отметить, что средний темп прогрессирования искривления позвоночника в возрасте 12–14 лет тем меньше, чем более выражен тест Риссера, даже при III и IV степенях возможно выраженное прогрессирование заболевания. Таким образом, предсказать величину возможного прогрессирования сколиоза у конкретного больного данный тест не позволяет, так как при одинаковом состоянии апофизов подвздошных костей у части больных искривление позвоночного столба увеличивается, а у других – нет.
Известно, что степень созревания позвоночника при сколиозе не всегда совпадает со степенью созревания костно-суставного аппарата в целом, и локальный костный возраст не совпадает с общим костным, поэтому определение степени зрелости позвоночника производится по двум параметрам: по локальному костному возрасту и по архитектонике костной структуры позвоночного столба.
Отставание костного возраста от паспортного – признак, прогностически неблагоприятный, он говорит о возможности дальнейшего прогрессирования деформации. Однако высокой степени корреляции между степенью созревания позвоночного столба и тяжестью деформации установить не удалось.
Остеопороз позвоночника и ребер на вершине искривления также говорит о плохом прогнозе в течении заболевания, так как остеопороз является не только признаком, но и причиной прогрессирования, а он обнаруживается примерно у 45–47 % больных. Необходимо отметить, что выявление остеопороза тел позвонков на обычной рентгенограмме весьма затруднительно. Об остеопорозе судят, сравнивая интенсивность изображения тел позвонков с интенсивностью изоб-ражения ребер, а также по наличию или отсутствию замыкающих позвонки пластинок, по общеизвестным рентгенологическим признакам возможного прогрессирования сколиоза – симптом Мовшовича (остеопороз позвонков на вершине выпуклой стороне искривления) и симптом Кона (расширение межпозвонковых щелей на вогнутой стороне искривленного позвоночника). Вместе с другими признаками (возраст появления деформации позвоночника, а также тип искривления и выраженность диспластических признаков развития и т. д.) рентгенологические признаки позволяют в определенной степени предвидеть течение сколиоза у конкретных больных.
Целью консервативной терапии в настоящее время следует считать остановку прогрессирования и прочную стабилизацию деформации позвоночника.
У детей с нарушением осанки проводят сеансы лечебной физкультуры, сочетая со школьной физкультурой и спортом. Большинство таких детей занимаются самостоятельно дома, но некоторые из них – с резкой формой нарушения осанки – должны заниматься в кабинетах лечебной физкультуры. Рациональным является создание в школах специальных групп учащихся с нарушением осанки, с которыми проводят лечебную физкультуру, из спортивных занятий таким детям рекомендуют плавание, гимнастику, спортивные игры, лыжи и верховую езду. Занятия по лечебной физкультуре с этими детьми должны ставить своей целью укрепление мышц, улучшение координации движений и воспитание правильной осанки. При всех видах нарушения осанки занятия в школе по физкультуре не противопоказаны, но при этом дети, у которых нарушение осанки сочетается с общим слабым физическим развитием или наличием последствий рахита и других отягощающих факторов, должны находиться под постоянным наблюдением педиатра и ортопеда.
На современном этапе развития системы профилактического функционального лечения сколиотической болезни у детей целесообразным является пребывание таких больных в специализированных школах-интернатах. Только в этих организованных за последние 10–15 лет в нашей стране учреждениях нового типа создаются оптимальные условия для проведения систематического комплексного лечения этого контингента больных. В этих школах есть возможность осуществления для каждого больного индивидуального лечения, руководствуясь течением сколиотической болезни.
В комплекс консервативных мероприятий лечения ранних форм сколиоза в школе-интернате включены следующие мероприятия.
1. Соблюдение ортопедического разгрузочного режима – лечение положением, т. е. проведение школьных занятий на специально оборудованной кушетке, сон в гипсовой кроватке, ношение ортопедического корсета.
2. Общее оздоровление организма ребенка: рациональное питание и закаливание.
3. Выработка индивидуального статико-динамического режима. Исключаются неудобные позы, ведется наблюдение за соблюдением оптимальной двигательной активности и т. п.
4. Функциональное исправление деформации позвоночника и грудной клетки с помощью лечебной гимнастики, плавания и электростимуляции мышц.
Важное место в лечении сколиоза занимает лечебная гимнастика. При лечении сколиозов у детей применяются упражнения общеукрепляющего характера и специальные упражнения, направленные на коррекцию деформации позвоночника и восстановление правильного положения тела. Необходимо помнить, что лечебная гимнастика при сколиозах является процессом длительным и требует большого упорства, настойчивости и сознательного отношения больного к занятиям. Основными задачами лечебной гимнастики, определяющими подбор физических упражнений и методику их применения, является создание общих благоприятных физиологических условий для восстановления правильного положения тела, исправление имеющихся дефектов и формирование правильной осанки.
Для правильного методического построения занятий по лечебной гимнастике решающим методом является полное изучение клинико-рентгенологических данных, степени сколиоза, его этиологии и характера деформации. Для каждого больного разрабатывается индивидуальный план лечения физическими упражнениями с учетом особенностей его заболевания, локализации сколиоза, характера осанки и общего физического развития. Производится обучение больных правильному, сознательному выполнению каждого упражнения.
Длительное пребывание в школе-интернате позволяет последовательно осуществлять переход от простых физических упражнений к более сложным, в процессе занятий лечебной гимнастикой на основе совершенствования общей координации движений, увеличения силы и выносливости мышц и дифференцированного использования специальных корригирующих упражнений постепенно создаются новые условно-рефлекторные связи для восстановления правильного положения тела. При сколиозе у детей отмечается ослабление мышц туловища и конечностей. Для укрепления опорно-двигательного аппарата, а также улучшения общего физического развития в функциональной терапии при сколиозах применяют широкий спектр общеукрепляющих упражнений.
Для воспитания и закрепления правильной осанки необходимым условием является достаточная силовая выносливость мышц. Поэтому на уроках лечебной гимнастики большая часть занятий отводится специальным упражнениям, развивающим как общую, так и избирательную силовую выносливость мышц; для этого применяются динамические и статические упражнения в сочетании с упражнениями на самовытяжение, самовыравнивание. При этом подбор упражнений, направленных на воспитание силовой выносливости мышц, должен всегда содержать в себе элементы растягивания и расслабления, потому что это способствует улучшению в них кровообращения и укреплению.
При выполнении упражнений, особенно направленных на увеличение силовой выносливости основных мышечных групп, важно правильно дозировать нагрузку с постепенным постоянным ее увеличением. Нагрузку можно дозировать с помощью изменения исходных положений, за счет количества движений, изменения их темпа и амплитуды, а также использовать отягощение и сопротивление при выполнении упражнений. При определении нагрузки следует учитывать индивидуальные возможности и степень физического развития каждого больного. Для этого наряду с антропометрией определяют нормативные показатели силовой выносливости мышц туловища, для чего применяется функциональная проба, характеризующая способность мышц спины, брюшного пресса и мышц, обеспечивающих наклоны туловища, к длительным статическим нагрузкам. Показатели этой пробы являются обоснованием для назначения упражнений динамического и статического характера, направленных на воспитание силовой выносливости основных мышечных групп. При хороших показателях силы и выносливости дети выполняют упражнения с нагрузкой, равной 2/3 их исходных показателей, а более слабые дети с нагрузкой, соответствующей 1/3 их максимальных возможностей. Упражнения статического характера чередуют с динамическими упражнениями и упражнениями на расслабление.
Занятия лечебной гимнастикой проводятся по общепринятой схеме урока физического воспитания, где выделяют подготовительную, основную и заключительную части. Общая численность занимающихся в группе под руководством одного инструктора должна составлять 10–12 человек. При проведении подготовительной части урока и начала основной части используются преимущественно вертикальные исходные положения для выполнения упражнений.
Большая часть времени основного раздела урока проводится в исходном положении лежа, т. е. в наиболее рациональном положении, которое является более выгодным для выполнения упражнений на развитие силовой выносливости мышц и упражнений корригирующего характера. Такое положение обеспечивает небольшую амплитуду движений, производимых туловищем при выполнении упражнений на силовую выносливость в положении лежа, что исключает возможность общей мобилизации деформации позвоночника. Упражнения на развитие силовой выносливости должны выполняться в медленном темпе. Они производятся либо без отягощения и сопротивления, либо с дополнительной нагрузкой (гантели, мячи, эспандеры, мешочки с песком и т. д.).
Специальные упражнения должны подбираться индивидуально для каждого больного, они назначаются к концу подготовительного этапа занятий и разучиваются очень тщательно, так как их выполнение требует большой точности и сознательного отношения детей. Специальные упражнения для больных могут пересматриваться и видоизменяться в процессе лечения в зависимости от задач, которые ставятся в данный момент.
При сколиозе I степени используются симметричные упражнения для развития силовой выносливости мышц туловища и восстановления правильной осанки. При сколиозе II степени наряду с общеукрепляющими упражнениями проводят специальные асимметричные упражнения корригирующего характера, на избирательную тренировку силовой выносливости мышц туловища в сочетании с упражнениями на устранение имеющихся дефектов и упражнениями на восстановление и закрепление правильного положения туловища.
При сколиозах I–II степени на фоне упражнений на самовыравнивание, самокоррекцию используются упражнения на развитие силы и выносливости мышц туловища на стороне выпуклости основной дуги искривления. Эти упражнения могут быть либо симметричного характера с асимметричным отягощением, либо асимметричные упражнения с сопротивлением и с отягощением. Развитию силовой выносливости будет способствовать работа мышц туловища в изометрическом режиме, что достигается в положении лежа при движении конечностями, головой и плечевым поясом.
При сколиозе III степени лечебная гимнастика направлена на общее укрепление организма больного, на фоне общеукрепляющих упражнений широко применяются упражнения на улучшение функции внешнего дыхания, а также на воспитание правильного положения туловища.
Корригирующие упражнения применяют менее широко. При их выполнении необходимо учитывать индивидуальные особенности деформации позвоночника, данных о его мобильности и стабильности, изменениях физиологических изгибов позвоночного столба во фронтальной и сагиттальной плоскости.
Следует отметить большую эффективность тренировки подвздошно-поясничной мышцы при грудопоясничных сколиозах с вершиной искривления от XI грудного до первого поясничного позвонков. При использовании этой методики заболевание зачастую протекает более благоприятно.
В качестве одного из важных элементов комплексного лечения сколиоза применяется лечебное плавание, на положительное влияние которого указывают многие авторы. Лечебное плавание способствует самокоррекции искривления позвоночника, а также укреплению мышц туловища и увеличению дыхательной емкости легких, но при этом необходим индивидуальный подбор для каждого больного стиля плавания, учитывая локализацию и величину искривления.
Для улучшения трофики мышц туловища в комплекс лечения включают массаж и горячие укутывания шерстяной тканью, проводимые за 5-10 мин до начала занятий лечебной физкультурой.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88